保留肛垫整形术联合PPH治疗Ⅲ和Ⅳ度混合痔的疗效分析

武 伟，宁豫勇，张 瑜，聂 伟，王 蒙，王 其

痔病为肛肠科的常见病与多发病，一般无明显症状不予外科处理[1]。痔病可分为内痔、外痔和混合痔，内痔进展到Ⅲ度以后往往和外痔联合形成混合痔，不可逆性地改变患者的直肠肛管生理结构，常需行外科手术进行治疗[2]。Milligan-Morgan术是治疗痔病的经典术式之一，治疗混合痔具有一定的效果[3]，目前仍被广泛使用，但是，Milligan-Morgan术具有一定的局限性，且可能会导致肛门直肠瘢痕性狭窄、创面大出血、感受性大便失禁、创面愈合时间长等问题，不利于患者术后的恢复[4]。目前，吻合器痔上黏膜环切术（procedureforprolapse andhemorrhoids，PPH） 也是治疗混合痔的重要手段，被认为是治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的金标准，具有术后疼痛较轻、创面愈合快等优点[5]。随着对肛垫功能研究的深入以及医疗技术的发展，保留肛垫整形术在减轻对患者肛门功能的损伤、保证肛门精细控便能力不受影响等方面体现了重要价值[6]。本文回顾2018年6月-2019年6月于皖北煤电集团总医院肛肠外科治疗的92例重度混合痔患者的临床资料，探讨保留肛垫整形术联合PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的疗效及对肛门功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收治92例重度混合痔患者，采用随机数字法将患者分为对照组和观察组，每组46例。对照组男25例，女21例，年龄20～65岁，平均（41.25±5.08）岁，平均身体质量指数（body mass index，BMI） 为（25.42±1.38） kg/m2，病程2～18年，平均（8.95±2.42）年，Ⅲ度20例，Ⅳ度26例，出现脱出、便血、疼痛症状的分别为46、28、25例，采用Milligan-Morgan 手术治疗，观察组男28例，女18例，年龄18～63岁，平均（42.05±4.96）岁，平均BMI为（25.65±1.42） kg/m2，病程 2～18 年，平均（9.13±2.25）年，Ⅲ度25例，Ⅳ度21例，出现脱出、便血、疼痛症状的分别为46、32、27例，采用保留肛垫整形术联合PPH治疗。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本院伦理委员会审批，所有研究对象家属均签署知情同意书。

纳入标准：1）诊断标准符合2006版《痔临床诊治指南》[7]；2）均为Ⅲ度或Ⅳ度混合痔；3）均为初治混合痔；4）年龄18～65岁；5）无手术禁忌症者；6）无其他肛管直肠手术史；7）临床资料完整。

排除标准：1）伴有溃疡型结肠炎、肛周肿瘤、梅毒或软下疳者；2）合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；3）合并血液系统、内分泌系统或者免疫系统疾病者；4）精神异常者；5）孕妇或哺乳期妇女；6）临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 患者入院后，仔细询问患者年龄，病程，测量患者身高（m）和体重（kg），计 算 身 体 质 量 指 数（body mass index，BMI），BMI=体重/身高2，仔细询问并检查患者的症状（脱出、便血、疼痛），判断混合痔分度（Ⅲ度或Ⅳ度），记录患者的性别、手术时间、术中出血量、住院时间。

1.2.2 手术方法 患者术前行血、尿、便常规检查，肝肾功能、凝血功能、肝炎、性病、心电图、胸正位片、电子肠镜检查；术晨用生理盐水灌肠，禁食禁水。

对照组采用Milligan-Morgan术治疗：会阴部常规备皮，患者取侧卧位，硬膜外麻醉，麻醉成功后，用0.5%的碘伏常规消毒。肛门指检并扩肛，肛镜下检查痔核分布，组织钳牵引痔核，分离痔核至齿线上约0.1 cm，用弯血管钳钳夹痔核基底部并缝扎，保留残端约0.5 cm，切除多余部分。患者术后3 d常规应用抗菌药物，于术后6 h进食。

观察组采用保留肛垫整形术联合PPH治疗：患者体位、麻醉、消毒方法同对照组，扩肛后用组织钳牵拉肛缘皮肤，置入痔肛镜、吻合器并缝合固定，取出肛镜内芯，荷包缝合，张开吻合器，收紧荷包并打结；引出缝合线，旋紧吻合器，压迫止血，打开保险，旋松并退出吻合器、扩张器，剔除曲张静脉团、结缔组织，缝合肛管和直肠黏膜皮肤，无活动性出血后，聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA ）+生理盐水5 mL置入压迫创面，纱布包扎，保留尿管。患者术后3 d常规应用抗菌药物，于术后6 h进食。

1.2.3 观察指标 （1）术后24 h肛门疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）[8]，总分0-10分，分值越高，提示疼痛感越严重；（2）记录患者术后第一次排便疼痛持续时间、水肿时间、带血时间及是否有下坠感；（3）肛门功能评分：采用Wexner肛门功能评分[9]评价两组患者术前及术后14 d的肛门功能，评价内容包括稀便、干便、排气、需要衬垫、生活方式5个部分，每个部分0-4分，总分0-20分，分值越高，提示肛门功能越差。

1.2.4 临床疗效的评估 依据《中医肛肠科常见病诊疗指南》[10]相关标准制定疗效标准。治愈：创面完全愈合，临床症状消失，肛门功能恢复正常；显效：创面面积缩小≥80%，临床症状明显改善，肛门功能基本恢复正常；有效：创面面积缩小50%～80%，临床症状有所缓解，肛门功能有所恢复；无效：创面面积缩小＜50%，临床症状未得到缓解，肛门功能未恢复。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3 随访 通过住院、门诊、电话等方式收集所有入选患者定期随访的相关资料，随访截至2020年6月。每2个月对患者进行1次随访，本研究随访时间为1年，记录了所有患者至少5次的随访情况。记录患者是否有痔核脱出、肛门疼痛、便血复发症状，计算复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行单因素方差分析，用t检验比较两组间的差异，采用χ2检验比较多个率或构成比之间的差异。采用ORACLE 10g工具评价两组患者肛门功能评分的随机行走模型。Kaplan-Meier法绘制生存曲线。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况的比较 比较两组患者的术中及术后情况，结果如表1所示，观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后24 h疼痛VAS评分、第一次排便疼痛持续时间、水肿时间、带血时间明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后两组患者间的下坠感差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术中及术后情况的比较

2.2 两组患者临床疗效的比较 比较两组患者的临床疗效，结果如表2所示，观察组患者治疗后的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者临床疗效的比较

2.3 两组患者术前、术后肛门功能评分的比较 比较两组患者术前、术后肛门功能评分，结果如表3所示，术前两组患者的稀便、干便、排气、需要衬垫、生活方式改变、Wexner总评分差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前相比，两组患者术后14 d的稀便、排气、需要衬垫、生活方式改变、Wexner总评分明显增加，且观察组术后14 d肛门功能评分的改变程度明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前、术后的干便评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者术前、术后肛门功能评分的比较

2.4 随机行走模型评价 采用随机行走模型评价两组患者的肛门功能评分，结果如图1所示，两组患者的稀便评分、干便评分、排气评分、需要衬垫评分、生活方式改变评分、Wexner总评分分别有 44、45、38、39、44、45、42、43、40、41、36、37次综合评价记录，患者改善系数分别为0.1347、0.1685、0.1465、0.1504、0.5364、0.5672、0.3331、0.3418、0.3636、0.4264、0.3275、0.3684，患者每正向行走一步，综合改善率为13%、17%、15%、15%、54%、57%、33%、34%、36%、43%、33%、37%。

2.5 两组患者并发症发生情况的比较 比较两组患者术后并发症发生情况，结果如表5所示，两组患者的肛缘水肿、出血、排便困难并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者并发症发生情况的比较

2.6 两组患者复发情况的比较 对两组患者术后进行为期12个月的随访，发现部分患者出现痔核脱出、肛门疼痛、便血的复发症状，Kaplan-Meier生存曲线法分析两组患者术后一年的复发情况，结果如图2所示，对照组患者未复发人数为17人（37%），观察组未复发人数为40人（87%），观察组患者术后一年的未复发率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

图2 两组患者术后未复发率的比较

3 讨论

痔病是肛肠科常见的多发良性疾病，近年来，痔病的发病率呈现逐年上升趋势，占肛门直肠病的90%[11]，痔病的发病年龄范围越来越广，青年至老年人群均存在不同程度的发病，其中女性发病率略高于男性[12]。《黄帝内经》记载了关于痔病的成因与湿热、起居不规、不节饮食等有关[13]。随着社会的发展和现代生活水平的提高，人们的工作压力也随之增大，饮食结构、生活状态也发生改变，这些都可能是痔病的高危诱因[14]。痔病分为内痔、外痔和混合痔，肛垫的病理性改变后发生下移为内痔，齿线远端皮下淤血或组织增生为外痔，由内痔及外痔相融合形成的是混合痔[15]。随着病情的发展，则会表现为环状的脱出，成为不能自行恢复的病理性改变的环状混合痔，并伴随着各种不适并发症的发生[16]。保守治疗可短期缓解不适症状，但并不能从根本上治愈，混合痔的治疗时间延误越久，局部解剖结构改变越大，手术范围及创伤也相应增加，因此，混合痔特别是Ⅲ、Ⅳ度混合痔需要尽早进行手术治疗，对减小手术创伤、加快患者术后恢复有重要意义。

Milligan-Morgan术是通过直接切除痔核达到治疗的目的，是治疗痔病的经典术式之一[17]。但是Milligan-Morgan术具有一定的局限性，且可能会导致肛门直肠瘢痕性狭窄、创面大出血、感受性大便失禁、创面愈合时间长，不利于患者术后的恢复[18]。PPH被认为是治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的首选方法，具有术后疼痛较轻、创面愈合快等优点，临床上已取得很好的治疗效果[19]。但是PPH术后也存在肛周组织间隙水肿、肛门局部血运不畅、炎症反应、肛门功能受损等问题，不利于创面愈合[20]。武警总医院肛肠病研究所自创的保留肛垫整形术在治疗混合痔方面也具有很好的效果，术后能够降低复发率、增加直肠的顺应性、保护齿状线区的肛垫组织、不影响肛门功能、使创面快速愈合[21]。研究表明，保留肛垫整形术联合PPH能够明显较少术后24 h疼痛评分VAS、第一次排便疼痛持续时间、水肿时间、带血时间，明显提高患者的治疗效果[22]。在本研究中，采用保留肛垫整形术联合PPH治疗的观察组患者术后的24 h疼痛评分VAS、第一次排便疼痛持续时间、水肿时间、带血时间明显低于采用Milligan-Morgan术治疗的对照组患者，观察组患者治疗后的总有效率明显高于对照组，与文献报道一致。

Milligan-Morgan术治疗混合痔的创伤面积较大，术中出血量较多，且手术过程中破坏了肛垫，使患者自觉肛门精细感觉及控便能力下降[23]。保留肛垫整形术联合PPH治疗混合痔对痔区的破坏少、损伤轻、保留了肛垫，保护了与排便有关的受体以及特异性的神经末梢感受器，有利于排便神经反射控制能力的维持，减少对肛门功能的影响[22]。在本研究中，两组患者术后14 d的稀便、排气、需要衬垫、生活方式改变、Wexner总评分等肛门功能评分均有所增加，但观察组的肛门功能评分的改变程度明显小于对照组，表明保留肛垫整形术联合PPH治疗混合痔对肛门功能的维持有保护作用。有研究表明，采用保留肛垫整形术联合PPH治疗混合痔大大降低了术后复发的风险[22]。在本研究随访期间，部分患者发生痔核脱出、肛门疼痛、便血等复发症状，观察组未复发率为87%，明显高于对照组（37%）。

综上所述，保留肛垫整形术联合PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔能明显降低患者术后疼痛、水肿及出血量，提高患者的治疗效果，降低复发率，维持了肛门功能，保证肛门精细控便能力不受影响，有利于患者恢复和改善生活质量。