潜剥虚挂袋形缝合术治疗高位肛瘘的临床观察

王 启，尹和宅，洪中华，童 蕾，钦梦婷，陈会林

高位肛瘘是肛肠科难治性疾病，瘘管波及肛门外括约肌深部，若术式选择不当，易致肛门失禁[1]。因此，在根治肛瘘的同时减少肛直环损伤，保护肛门功能，尤显重要。传统的切开挂线法属于高位肛瘘的中医外治法，具有“简便廉验”的特点，被临床沿用至今，但其对肛直环的慢性切割仍会导致肛门功能受损，引起不同程度的肛门失禁[2-3]。2017年1月～2019年6月，笔者在传统挂线的基础上，结合对肛瘘内口和肌间感染源的积极处理，采用潜剥虚挂法联合内口袋形缝合术治疗高位肛瘘，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高位单纯性肛瘘患者70例，SPSS16.0随机分为观察组和对照组。观察组35例，男性23例，女性12例；年龄最大62岁，最小25岁，平均（42.63±11.31）岁。病程最长15年，最短3个月，平均（5.13±0.78）年。对照组35例，男性21例，女性14例；年龄最大58岁，最小23岁，平均（39.57±11.41）岁。病程最长10年，最短2个月，平均（5.35±0.67）年。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 术前准备：术前1 d晚开塞露40 mL塞肛1次，术晨开塞露40 mL塞肛2次行肠道准备，术前备皮。手术步骤：麻醉采用全麻或腰麻，患者采用截石位或俯卧位。观察组采用潜剥虚挂法联合内口袋形缝合术：1）内口与瘘管处理。探针自肛瘘外口探入，探明瘘管走行并从内口探出。沿肛瘘外口行椭圆形小切口，在探针指引下予以潜行剥离瘘管至肛门括约肌复合体外缘，再于此处至内口行放射状椭圆形切口，剜除内口（内口周围约0.5 cm黏膜及黏膜下层），切开内括约肌，开放内外括约肌间隙，暴露肛门外括约肌，潜行剥离跨过括约肌复合体部分的瘘管。内外侧切口间引入F12号（4.0 mm）一次性使用导尿管（江苏华飞医疗科技有限公司，苏械注准20172660845），两端丝线结扎，成环形松弛状。再将外科乳胶手套袖口处弹性环取下，探针指引下穿过外括约肌，两端丝线结扎，使之成松弛环形。2）袋形缝合内口创面。修剪清除内口周围及括约肌间间隙炎症感染源组织，并袋形缝合内口近端及两侧创口。术后每日清洁换药，外侧切口肉芽新鲜后，拆除外侧引流管；内侧创口肉芽组织填充后，第14～20天予以拆除内侧虚挂线。

1.2.2 对照组 术前准备同观察组。手术步骤：麻醉采用全麻或腰麻，患者采用截石位或俯卧位。对照组采用传统实挂线疗法：探针自肛瘘外口探入，探明瘘管走行并从内口探出，沿探针从外口切开瘘管至括约肌复合体外侧缘，搔刮清除瘘管坏死腐败组织。橡皮筋在探针引导下自内口导入瘘管，从外侧切口引出，切开内口至外侧创面间皮肤及皮下组织，显露肛门括约肌复合体，收紧橡皮筋并丝线结扎固定，并在术后每2周予以紧线，直至瘘管全部被切开。

1.2.3 术后处理 合理选择抗生素，抗感染治疗5～7 d。术后进半流质饮食2 d，控制排便24 h。术后每日早晚清洁换药1次。

1.3 评估标准

1.3.1 疗效评估 参考国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈：症状及体征消失，创口愈合；显效：症状消失，体征改善，创口未愈；有效：症状、体征有所改善，创口未愈；无效：症状及体征均无变化。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%

1.3.2 术后疼痛评分 （术后第1、3、7天）：釆用Visual Analogue Scale（VAS）评分，0分无痛，10分剧痛。

1.3.3 创面愈合时间 术后第1天开始，观察肛管内及肛周创面完全愈合时间。

1.3.4 肛门功能评分 采用Wexner评分法，20分为肛门完全失禁，0分为肛门括约功能正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0进行统计学处理，根据临床资料特点，计量资料以均值±标准差（）表示，计量资料符合正态分布且方差齐采用t检验，若不符合则采用非参数秩和检验；等级资料采用非参数秩和检验。

2 结果

2.1 临床疗效比较 见表1。两组患者治愈率和总有效率相当（P＞0.05），12个月后随访69例（失访1例，失访率1.43%），其中观察组随访35例，复发0例；对照组随访34例，复发0例。

表1 两组临床疗效比较

2.2 创面平均愈合时间和肛门功能评分比较 见表2。经t检验，所有治愈患者中，观察组创面愈合时间少于对照组（P＜0.05），观察组Wexner评分优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组创面愈合时间及Wexner评分比较

2.3 术后情况比较 见表3。经t检验，观察组术后第1、3、7天的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）；在减轻术后疼痛方面，观察组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组术后VAS评分比较

3 讨论

肛瘘以肛周持续的慢性炎症和窦道上皮间质化改变为主要病理特点[5]。手术是治疗肛瘘的主要方式，旨在消除肛瘘内口和上皮化病理瘘道，在减少肛门括约肌损伤的前提下治愈肛瘘，降低复发率[6]。高位肛瘘由于瘘管波及肛直环，若术中处理不当，易导致肛门失禁、肛门畸形，肛瘘久治不愈[7]。

传统中医挂线疗法，慢性切割瘘管，避免一次性离断过多括约肌，在治愈肛瘘的同时，不会导致完全性肛门失禁，是目前国内治疗高位肛瘘的主流术式[8]。但传统挂线疗法仍不可避免损伤肛门括约肌，导致不同程度肛门功能受损。现多提倡保留括约肌的虚挂线法，其最大的优势在于肛门括约肌得以完整保留，肛门功能得到有效保护，给患者带来的痛苦可以减轻到最低[9-10]。然而，虚挂线虽然操作简单、创伤小、对控制急性炎症效果较好，但因为没有解决内口和肌间感染源问题，成功率随着随访时间的延长而降低，疗效不确定，多作为其他手术方式的补充[11-13]。

本研究中，笔者以内口为中心椭圆形切除内口，切开内括约肌开放肌间间隙，搔刮清除肌间感染源，去除了内口和肌间感染源，达到了追本溯源的效果。此外，肛瘘治疗失败的另一原因是肌性肛管的高压区问题，炎性刺激下内括约肌维持较高静息压，在此压力下易致肛管引流不畅导致手术失败。本术式中，内括约肌的切开降低了肛管压力，且切口延至肛门外侧使粪便等感染物质可以顺压力梯度引流出肛管，及时清除感染物质，促进创面愈合。内口创面的袋形缝合不仅促进创面快速愈合，还有利于术中止血（黏膜下层血管丰富，血管断端易回缩，不易止血），且能防止术后大便冲击导致的出血。

本研究显示，潜剥虚挂法联合内口袋形缝合术治疗高位肛瘘，与传统实挂线法的治愈率相当，能明显减轻术后疼痛、缩短创面愈合时间、保护肛门括约功能，且较传统手术更能维持肛门外形，随访复发率低。但因本术式研究时间短，病例有限，仍需进一步的远期随访和更大样本量的临床验证。