大承气汤联合早期肠内营养对胰十二指肠切除术后患者康复的影响

李卓锴，朱锦德，张 坤，周擎云，涂朝勇

胰十二指肠切除术是治疗胰头、十二指肠乳头、胆管下段肿瘤的首选手术方式[1]。随着我国医疗技术的进步，胰十二指肠切除术已在很多医院开展，但该手术后并发症发生率仍高达30%～40%。由于胰十二指肠切除术手术复杂、创伤大，涉及多个消化器官切除和消化道改道，胃排空延迟是胰十二指肠切除术后的常见并发症之一[2]。随着加速康复外科（ERAS）理念的推广，早期肠内营养也逐渐应用于胰十二指肠切除术后患者[3]。但由于患者术后胃肠功能恢复慢，早期肠内营养耐受性较差，短期内难以达到满足其正常所需的营养剂量。因此，研究如何促进胃肠道功能恢复对患者快速康复意义重大。本研究采用大承气汤治疗胰十二指肠切除术后患者38例，观察大承气汤对胰十二指肠切除术后早期肠内营养的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2019年12月入住我院肝胆胰外科并行胰十二指肠切除术的患者38例。纳入标准：术前心、肺功能无明显异常；术前1个月内未使用类固醇激素、免疫抑制剂；无放疗和化疗史；无合并其他恶性肿瘤；不存在肠内营养和静脉营养禁忌证。排除标准：糖尿病血糖控制欠佳；存在重要脏器(心、脑、肺、肾等）严重功能障碍；术前严重营养不良未经过预康复患者；依从性差、不配合治疗患者。退出标准：未按疗程用药；过程中发生肠内营养完全不耐受、严重并发症或其他情况影响观察的患者；研究对象要求退出。该研究通过医学伦理学审查，所有患者均了解研究相关情况，并签署知情同意书。使用随机数字表法分为试验组20例，对照组18例。两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 试验方法 两组患者术后常规给予护肝、降黄、保护胃黏膜及预防感染治疗，术后均予早期肠内营养，术后第1天起即给予营养管内试滴，对照组患者经肠营养管缓慢滴入生理盐水200 mL，实验组患者则经空肠营养管滴入大承气汤200 mL[4]，大承气汤以大黄12 g，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝9 g水煎，加水500 mL浓缩至200 mL，两组患者分别连续使用7天，液体输入速度通过营养液泵控制，初始速度15～30mL/h，根据患者耐受情况逐渐增加速度。术后第2天起两组患者开始通过空肠营养管滴入肠内营养液，滴入量可根据患者适应度逐步增加，肠内营养制剂选用能全力（华瑞公司）。术后48 h开始使用补充性肠外营养以补充肠内营养不足的能量要求，肠外营养成分两组相同，总摄入热量标准为25 Kcal·kg-1·d-1。术后第3天起可以选择口服或者营养管方式输入肠内营养液。

1.3 监测指标 术前及术后第1、4、7天，分别检测患者肝功能，包括谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）等。记录患者肛门排气时间、肠内营养耐受性（肠内营养时有无腹胀、腹泻、呕吐等症状），并进行比较分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0进行统计学分析，计量资料以表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前术后指标变化 两组患者术前TBIL比较无明显差别，术后TBIL水平较术前均有下降，术后第1天，两组间比较无明显差别，术后第7天，试验组的TBIL明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前术后的ALT差异无统计学意义(P>0.05)；术后第7天，试验组的ALB高于对照组，术后第4天，试验组的PAB高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后肠内营养耐受性比较 试验组患者肛门排气时间早于对照组，肠内营养耐受性比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

多数腹部外科患者手术后会出现胃肠功能紊乱。特别是胰十二指肠切除手术，手术创伤较大，不仅手术时间长、术中出血多，还涉及胆道、胰腺及胃肠消化道重建。术后患者胃肠功能减弱，易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，营养状况难以改善。所以出现并发症概率增高，影响患者恢复[5]。因此，胰十二指肠切除术后促进肠道功能恢复将对患者康复很有意义。

中医认为，外科手术包括胰十二指肠切除术会导致患者六腑气机闭塞，而六腑以通为用，通里攻下是治疗胰十二指肠切除术后胃肠功能障碍的原则[6]。大承气汤是中医里通里攻下的代表方剂，具有通畅五脏六腑气机，行气通便，除满消胀的功效。所以大承气汤在促进胃肠蠕动、促进肛门排气等方面效果明显，而通过促进胃肠道功能恢复、避免肠道菌群失调。大承气汤还可以起到预防感染的效果[6]，有利于患者恢复。除此之外，有研究提示大承气汤还有改善患者术后血液循环、减少炎性渗出以及减少肠粘连发生的作用[7-8]。

有研究给予胰十二指肠切除术后患者早期肠内营养中联合大承气汤治疗，不仅可以缩短肛门恢复排气时间，还可以提高早期肠内营养耐受性[9]。本研究结果也显示试验组的术后肛门排气时间短，早期肠内营养不耐受症状的概率低，提示大承气汤具有改善患者胃肠功能的效果。

李雅萍[10]研究发现肠内营养基础上加用大承气汤与益生菌可以有效改善患者胃肠功能障碍，改善蛋白水平。另外有研究提示大承气汤不仅可以促进患者胃肠恢复蠕动、减轻腹胀、促进肛门排气排便[11]，还能促进肠道黏膜吸收营养，调节肠道菌群，从而起到促进患者营养状况恢复的作用，降低患者营养状况恶化的发生率[12]。本研究结果提示，试验组患者术后的前白蛋白、白蛋白等指标较对照组恢复更快，总胆红素指标下降也更快，提示试验组患者的肠道吸收功能更好，肝功能恢复也较快。

综上所述，胰十二指肠切除术后患者的早期肠内营养治疗联合应用大承气汤可以更好地促进胃肠道功能恢复、改善营养状况，对康复有明显的增益作用，建议在临床中推广使用。