全程综合个案管理在宫颈癌根治术患者出院延续护理中的应用

秦云霞，许容芳，翁莉莉，鞠小梅，李银霞

（江苏省南通市肿瘤医院1.肿瘤妇科；2.护理部，江苏南通，226361）

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国宫颈癌发病率近年呈上升趋势，并且趋于年轻化［1］，严重威胁女性的生命健康［2］。随着妇科肿瘤学的发展，先进的手术方式及放化疗综合治疗手段使患者生存期得以延长，但治疗后的不良反应以及手术应激对患者躯体及心理带来的创伤严重影响患者的生活质量［3］。患者在疾病诊疗的各个阶段，尤其是出院后居家护理期间，面临着生理、心理、社会等诸多护理与健康管理问题，急需要行之有效的家庭和社会支持系统给予正向引导和帮助［4］。随着医学模式的转变，常规的围术期护理及出院指导已不能满足患者的需求，出院后患者对专科护理教育的延续性需求日渐迫切［5］，因此，寻求一种更为理想的、科学的宫颈癌患者院外管理模式是临床迫切需要解决的问题［6］。

延续性护理是通过跟踪和管理患者从医院到回归家庭后全过程，从而实现优质无缝衔接的健康照顾模式，其目的在于强化患者自我管理意识，改善患者生存质量［7］。国外研究表明［8-9］，由肿瘤专科护士落实的延续性护理能够为患者提供专业的照护，有效提高患者生活质量，取得积极的效果。个案管理是集评估、计划、服务、监测、协调与一体的照护模式，其关键特征在于能够满足患者的多重照护需求、畅通多学科沟通合作渠道、充分整合现有资源，从而达到提高照护品质、减少并发症、降低医疗成本以及提高患者满意度的目的［10］。全程综合个案管理联合出院后延续性护理关注的是患者存在及潜在的健康问题，强调对患者疾病、情感和角色转换等方面的管理，最终达到提高患者自身健康状态的目的［11］。科室将以个案管理师为主导的全程综合个案管理用于对宫颈癌患者出院延续性护理中，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取目的抽样法，选取2019年1月—12月在江苏省南通市肿瘤医院住院手术治疗的102例宫颈癌患者为研究对象。纳入标准：①病理确诊为宫颈癌；②居住本地；③愿意接受随访（包括电话和家庭访视）；④沟通能力正常。排除标准：①精神异常患者；②伴有其他系统严重疾病患者；③交流障碍、无法配合患者。

患者年龄35～75岁，手术方式：宫颈癌根治术。将102名患者按照随机数字法分为对照组和观察组。2组患者的年龄、体质指数、受教育程度、等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并自愿参加本研究。

1.2 方法

对照组患者出院时，由责任护士给予常规出院指导，包括出院带药用药指导，居家饮食、活动指导，复诊指导等。发放健康知识指导手册供患者居家期间自我护理参考学习，指导患者关注肿瘤妇科科普公众号，以便及时了解疾病康复相关知识，在出院后1周内由护理人员常规电话随访，了解患者出院后各项情况。

观察组患者在常规出院指导和延续护理的基础上，实施以个案管理师为主导的全程综合个案管理的延续性护理。

1.2.1 搭建沟通平台：科室建立“宫颈癌患者个案管理健康促进交流群”，管理员为个案管理师，成员为患者及家属、护士长、责任护士以及专科护士，并聘请肿瘤妇科医疗专家担任健康促进指导嘉宾。患者术后恢复期，个案管理师与患者及家属充分沟通，在取得其信任后，协助患者或家属加入QQ群。群管理员负责上传宫颈癌防治相关知识、居家留置尿管护理相关知识、性生活指导相关知识、并发症防治相关知识等。患者出院后可借助QQ群进行疾病康复相关知识咨询，群内工作人员实行轮班制，确保及时反馈患者信息，及时给予答疑解惑。对于疑难问题，由医疗专家给予相关指导。

1.2.2 出院前准备：出院前一天，个案管理师随患者管床医师查房，了解患者出院相关信息后即帮助患者建立个案管理档案，详细记录患者姓名、年龄、生活习惯、联系方式、家庭住址、所在社区等内容；出院当天个案管理师根据患者的年龄、生活习惯、受教育程度、术后恢复情况等给予个性化的出院指导，包括：出院带药的服用及注意事项，饮食、活动、休息指导，性生活指导，留置尿管居家护理指导，盆底肌功能锻炼指导，院外静脉血栓栓塞症预防指导，淋巴囊肿预防指导等。并发放健康宣教指导手册，供患者居家期间延续学习，从而提高依从性和执行力。

1.2.3 电话随访：出院1周内由个案管理师给予电话回访，具体了解患者出院后有无按医嘱服药、饮食、睡眠、活动、休息、心理情况、盆底肌锻炼情况、留置尿管自我护理情况、关注患者有无阴道出血、腹痛、下肢肿胀等不适症状的发生。之后分别在出院3个月、6个月和1年时进行回访。

1.2.4 肿瘤防治科普：开设妇科肿瘤防治科普微信公众号。患者出院前在短时间内需要接受出院后居家观察护理、功能锻炼、用药指导、并发症防治等大量医疗信息，掌握理解程度难以达到预期效果。再加上常规出院健康宣教一般采用口头或书面宣教的形式，受到时间、护患状态、工作量等诸多因素的影响，宣教的有效性也会受到影响。通过微信公众号定期发送生动形象、图文并茂的宣教资料，科普视频，传达信息准确全面，且不受时间空间限制，患者和家属可以反复多次、随时随地查看和学习，促进理解和掌握，从而更好地去落实居家自我管理。患者和家属有需求时也可以在微信公众号平台进行咨询和提问，由专人负责收集相关咨询信息，针对所咨询的共性问题及时推送和更新相关推文，个性问题可以通过电话回访等方式给予针对性的解答和帮助。从而使患者在居家期间的各项专业指导和护理能够得到有效延续，促进患者全面康复，早日回归社会。

1.2.5 社区义诊及健康教育：组织社区义诊及健康教育讲座。医院与社区联动，进一步落实全程个案管理在延续护理中的应用，建立社区宣传栏，提高社区护士与患者对疾病康复相关知识的掌握程度。定期组织健康教育科普讲座，如“HPV与宫颈癌”、“宫颈癌并发深静脉血栓的防治”等，邀请居住在该社区的患者及家属积极参加，面向患者及家属普及疾病预防和康复相关知识。定期组织社区义诊，给患者及家属提供免费诊疗服务，如测血压、测血糖、测肿瘤标志物、妇科检查等。

1.2.6 举办“宫颈癌健康之家”活动：在医院和护理部的支持下，每年全国肿瘤防治宣传 周之际举办宫颈癌健康之家活动。邀请出院及在院患者和家属积极参加，现场利用多媒体进行宫颈癌防治与康复相关知识公益讲座，进行疾病咨询和指导，发放健康宣教手册、医患互动交流、答疑解惑等。

1.3 观察指标

随访1年时，观察比较2组患者的生活质量、患者满意度及并发症发生率。

1.3.1 生活质量评价标准：采用生活质量评定量表［12］（SF-36）对患者生活质量予以评估。该量表主要包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情绪职能、精力、心理健康及总体水平8个维度，每项评分为0～100分，评分越高，生活质量越好。

1.3.2 患者满意度评价：采用医院自制的患者满意度问卷调查表进行评价，总分为100分，≥90分为满意，＜90分为不满意。

1.3.3 并发症发生情况：统计术后和随访期间并发尿潴留、淋巴囊肿、尿道感染、下肢深静脉血栓发生例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者生活质量比较

观察组SF-36生活量表总体健康、生理职能、情绪职能、精力、社会功能和心理健康维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者生活质量比较（±s）分

表1 2组患者生活质量比较（±s）分

组别对照组（n=51）观察组（n=51）t P总体健康70.01±9.12 77.88±8.23 4.575＜0.001生理机能71.63±9.40 73.55±9.87 1.006 0.316生理职能70.87±11.44 77.62±10.41 3.116 0.002躯体疼痛74.21±10.00 75.03±11.40 0.386 0.700社会功能70.23±11.01 79.87±9.24 4.799＜0.001情绪职能71.24±9.56 78.89±10.24 3.899＜0.001精力69.98±5.54 76.54±7.27 5.125＜0.001心理健康70.21±13.20 77.25±9.56 3.084 0.002

2.2 并发症发生情况

观察组尿潴留、淋巴囊肿、尿道感染和下肢静脉血栓发生率低于对照组，其中下肢静脉血栓发生率2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较［n（%）］

2.3 2组患者满意度比较

满意度评价结果显示，观察组满意50（98.04%）例，不满意1（1.96%）；对照组满意42（82.35%）例，不满意9（17.65%）例。观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

个案管理最早于20世纪70年代被提出，目前在美国、澳大利亚、丹麦等国家均已建立较完善的个案管理师培养及患者个案管理体系，该体系在乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤领域成为一种标准化管理模式，并取得了良好的实施成效［13］。多项研究［14-15］证明个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面成效显著。我国在个案管理方面也初步进行了探索和尝试，如糖尿病、腹膜透析、乳腺癌患者等方面，取得了较好的应用效果［16-17］，使患者得到持续延伸性的支持和帮助，获得更多与疾病康复相关的知识和信息。

全程综合个案管理作为一种全新的护理模式和护理理念，在宫颈癌围手术期全程管理和出院延续性护理方面得到了广泛应用［18-19］。本研究将以个案管理师为主导的全程综合个案管理应用于宫颈癌患者出院延续性护理中，利用电话、网络、家庭、社区等多种方式方法和途径渠道，为患者提供全方位、个性化的延续性护理，极大地满足了不同年龄层次、不同教育水平、不同家庭支持程度、不同疾病感知度患者的实际需求，促进患者获得科学合理的健康指导和健康促进知识、也促进了患者对健康指导的依从性和执行率，使患者能够通过多种便捷有效的途径掌握宫颈癌术后居家自护知识及健康促进知识，提升了宫颈癌患者的术后生存质量。这种全新的护理模式也为医护患之间架起了有效沟通的桥梁，促进了医护患关系的和谐发展，提升了患者及家属的满意度。

综上所述，对宫颈癌根治术患者提供以个案管理师为主导的全程综合个案管理模式的延续性护理，是一种全新的临床护理工作模式，该模式使护理服务延伸到家庭和社区，通过追踪和管理患者从医院到回归家庭全过程，护理服务打破时间界限，护理服务内涵得以拓展和延伸，从医院到家庭，患者可以在出院后继续得到专业的支持和服务，从而有效提升患者生活质量及满意度，降低并发症的发生，值得临床推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该文研究全程综合个案管理在宫颈癌患者出院延续护理中的应用效果，提供以个案管理师为主导的全程综合个案管理模式的延续性护理，能有效提升患者生活质量及患者满意度，显著降低术后并发症的发生率。本文从主题到内容符合专业要求，本文各部分衔接的比较紧密，主要观点突出，逻辑观点清晰，语言表达流畅。