糖尿病肾病与非糖尿病肾病血液透析患者低血糖恐惧与抑郁的比较研究

贾婉宁，刘 宇，张瑞婷，何雯雯，吴诗诗

（1.北京中医药大学护理学院，北京，100029；2.中日友好医院血液净化中心，北京，100029）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症，糖尿病患者中DN约占40%～50%［1］，半数以上的DN患者因病情发展为肾衰竭，需进行血液透析治疗［2］。低血糖是血液透析患者常见的并发症，尤其是DN患者在血液透析时，由于糖尿病及血液透析等多种因素的影响，发生低血糖的风险更高［3］。研究［4-5］显示，国外 DN患者血液透析过程中低血糖的发生率为23.8%～47.6%；我国34.4%～57.0%的DN透析患者曾出现透析低血糖。非DN患者因为使用无糖透析液、透析不充分，透析液水质未经反渗处理等原因也会发生透析低血糖。胡蓓君等［6］的研究显示，非DN血液透析患者透析低血糖发生率为4.29%。然而，透析低血糖发生率在DN与非DN患者是否存在差异目前尚不清楚。

血液透析患者因为低血糖的发生，可能影响患者的心理状态，造成患者发生低血糖恐惧及抑郁等心理问题，给患者带来不良影响，如降低患者的治疗依从性、睡眠质量及生活质量等［7］。但是，目前针对血液透析患者低血糖恐惧与抑郁有关报道相对不足。因此，本文对这两类患者人群的低血糖恐惧程度及抑郁程度进行调查，以期掌握这两类患者人群的低血糖发病特点，为以后制定针对性的干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月—12月，采取方便抽样选取北京市某三级甲等医院血液透析中心进行血液透析患者138例，按照透析的原发疾病分为DN组69例（因DN透析）与非DN组69例（因DN以外的疾病透析）。纳入标准：①诊断为DN或其他肾病（如肾小球肾炎、高血压肾病、多囊肾）；②接受维持性血液透析治疗，且透析周期≥3个月；③意识清楚，无沟通障碍。排除标准：合并严重疾病，如严重感染、恶性肿瘤等。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表：自行设计，包括年龄、性别、文化程度、月收入等人口学资料，以及糖尿病龄（年）、透析龄（年）、并发症以及透析低血糖的发生情况等病历资料。透析低血糖判定标准［8］：患者在透析时发生头晕、无力、视物模糊、心慌、脸色苍白等低血糖症状时即刻监测血糖，若患者有低血糖症状，且血糖＜2.8mmol/L（DN患者血糖＜3.9 mmol/L），给予50%葡萄糖溶液后症状迅速缓解者，视为发生透析低血糖。

1.2.1.2 低血糖恐惧量表（FH-15）：由Ortiz等［9］编制，适用于1型及2型糖尿病患者。由刘雅倩等［10］对英文版FH-15量表进行翻译、回译和文化调适，形成中文版FH-15。中文版量表内容效度为 0.920，Cronbach’s α 系数 0.918，重测信度0.903，量表信效度良好。此量表共15个条目，包含恐惧、回避、干扰3个维度，采用Likert 5级计分法，1～5分分别表示从不、几乎不、有时、几乎经常、每天五种频率，得分范围15～75分，总分≥28分表示患者存在低血糖恐惧。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.962。

1.2.1.3 流调中心抑郁量表（CES-D）：CES-D由美国国立精神卫生研究院的Radloff［11］编制，章婕等［12］对中文版量表进行信效度检验，Cronbach’s α系数为0.90，间隔8周的重测信度为0.49。中文版CES-D是一个适用于我国不同年龄群体的抑郁症状测量工具，包括20个条目，采用0～3分的4级评分，总分≤15分评分为无抑郁症状，16～19分为可能有抑郁症状，≥20分为肯定有抑郁症状［13］。本研究中该量表的 Cronbach’s α 系数为0.966。

1.2.2 资料收集方法

研究者对符合纳入/排除标准的患者进行问卷调查，在血液透析中心发放问卷。取得患者的知情同意后，研究者使用统一指导语指导患者填写问卷，患者对问卷填写有困惑时，研究者给予适当解答，协助患者当场完成问卷。对于无法独立书写问卷者，由研究者询问患者选项后代为填写。

所有透析患者均使用费森尤斯透析机进行透析治疗，透析液采用碳酸氢盐溶液（含5.5mmol/L葡萄糖），透析液Na+浓度为135～140mmol/L，温度为36.0～37.0℃。患者采用动静脉内瘘或中心静脉置管进行血液透析治疗，血流量为180～260 mL/min，透析液流量为500 mL/min，患者透析频率为3次/周，透析治疗时长为4 h/次。患者的血糖监测方法：患者在透析时发生低血糖症状，立即对其采用德国拜尔生产的血糖仪进行血糖测量并记录。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般资料调查结果

共发放150份调查问卷，回收138份，有效回收率为92.00%。138例患者中，DN患者69例，非DN患者69例。DN患者均为2型糖尿病，其中男性55例，女性14例，平均年龄（64.14±12.51）岁。非DN的原发疾病：肾小球肾炎32例，高血压肾病26例，多囊肾8例，马兜铃酸肾病3例，其中男性41例，女性28例，平均年龄（55.61±15.59）岁。

2.2 2组患者透析低血糖发生率比较

69例DN血液透析患者的糖尿病龄为（20.23±8.19）年，2组患者透析低血糖发生率分别为：DN 组 31.88%（22/69），非 DN 组15.94%（11/69），对2组血液透析患者的透析低血糖发生率进行比较，差异有统计学意义（χ2=4.819，P＜0.05）。

2.3 2组患者低血糖恐惧的比较

DN组患者FH-15总分及三个维度得分均高于非DN组，见表1。将透析低血糖情况赋值为：0=未发生，1=发生，与FH-15总分进行相关性分析，结果显示DN组透析低血糖情况与FH-15总分呈正相关（P＜0.05），表2。

表1 2组患者FH-15比较（±s） 分

表1 2组患者FH-15比较（±s） 分

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表2 2组患者透析低血糖情况与FH-15总分相关性分析

2.4 2组患者抑郁情况的比较

由于2组患者抑郁得分呈非正态分布（Z=0.192，P＜0.05），计量资料以M（P25～P75）表示。DN组患者抑郁得分6（2～21）分，非DN组患者抑郁得分3（5～15）分，秩和检验结果显示2组抑郁得分差异无统计学意义（Z=-1.774，P＞0.05）。根据CED-S的评分标准，两组患者中共有7例存在抑郁可能，31例患者存在抑郁。

3 讨论

3.1 DN血液透析患者的透析低血糖发生率高于非DN血液透析患者

本研究中，DN血液透析患者透析低血糖发生率高于非DN血液透析患者（31.88%vs.15.94%），可能与以下原因有关：DN患者常伴有胃肠功能不佳、自主神经功能障碍等问题，延迟了葡萄糖的吸收，导致血糖指标更不稳定［14］；DN患者多有胃肠植物神经受损，所导致的消化道症状致使饮食摄入不够平稳，进一步加重了血糖波动［15］。此外，DN血液透析患者常规使用胰岛素或降糖药物控制血糖，而在血液透析过程中，透析膜对血浆胰岛素清除的减少会导致其更容易发生低血糖［16］。

3.2 DN血液透析患者的低血糖恐惧程度高于非DN患者血液透析患者

当患者有低血糖发生的经历后，可产生低血糖恐惧。低血糖发生时所带来的不舒适体验及对生命存在的潜在威胁可能导致患者产生的恐惧感，即低血糖恐惧［17］。本研究显示，DN血液透析患者在低血糖恐惧总分及其3个维度的得分均高于非DN血液透析患者。本研究中DN血液透析患者的透析低血糖发生率是非DN血液透析患者的两倍，且DN组透析低血糖发生情况与其低血糖恐惧呈正相关，而非DN组透析低血糖的发生情况与其低血糖恐惧不相关。由于DN血液透析患者长期患有糖尿病，在日常生活中发生低血糖程度更严重、次数更多［7］，导致患者的低血糖恐惧程度更高。这也提示医护人员在为DN血液透析患者护理时，应重视评估其低血糖恐惧，对存在低血糖恐惧的患者进行心理疏导，并督促其合理控制血糖。

3.3 DN血液透析患者抑郁状况与非DN血液透析患者无差异

受到多种因素的影响，大多数维持性血液透析的患者不同程度地存在抑郁等负性情绪，抑郁的存在可降低患者的免疫力及依从性，影响其生活质量［18］。糖尿病患者由于并发症较多且较重，进入透析状态后易于产生抑郁症状［19］，低血糖的发生也可使患者出现抑郁、治疗依从性较差等情况。有研究显示，血液透析患者会由于透析治疗费用高、透析时间漫长等原因，易出现焦虑、抑郁等不良情绪［20］。但是，本研究显示，DN与非DN血液透析患者的抑郁情况没有差异，这与谢可等［21］研究结果不一致。这可能是因为我国对于肾透析的医保政策从2015年的自付37.43%，调整至2018年仅自付16.35%，这极大程度缓解了患者及其家庭的经济负担，减轻了患者的心理负担［22］，从而对部分患者因为费用而产生的抑郁症状起到了缓解作用；另外，研究［23］究显示，糖尿病女性患者由于自身的生理特点等原因，比男性患者更容易并发抑郁症；在本研究结果中，2组患者的性别构成均为男性多于女性（DN组男性占79.71%，非DN组男性占59.42%），并且DN血液透析患者中男性更多，这可能导致了两组患者抑郁状况没有差异。

综上所述，DN血液透析患者整体上年龄大于非糖尿病患者，且较非DN血液透析患者更容易发生低血糖，其低血糖恐惧也更严重，护士对其实施护理措施时，可针对患者的疾病特点提供疾病相关知识，改变错误认知，减少低血糖恐惧，从而提高患者的生活质量，延长患者的生存周期。本研究为单中心研究，且样本量相对较小，需要纳入更大的样本且进行为时更长的研究随访，以便更确切地了解DN血液透析患者与非DN血液透析患者的低血糖恐惧程度，以及抑郁状况对患者的影响。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：文章结构基本合理，语言通顺，观点表述清晰，符合专业特点。文章统计学分析方法基本正确，结果应用与讨论一致。文章一般资料中两组患者未进行比较，可能会对实验结果产生影响，建议进一步分析两组患者的可比性，提高文章的科学性。