抗凝剂皮下注射不良反应发生率现况调查及其影响因素研究

代莉莉，段艳芹，张 梅，朱素芹，陈 娟，孙玉玲

（安徽省淮北市人民医院，安徽淮北，235000）

随着临床医务人员对血栓危害性认识提高，对血栓预防更加重视。低分子肝素成为适应症最广泛的抗凝药物［1］。随之而出现的注射后不良反应皮下出血、淤斑、硬结等越来越常见，国内对低分子肝素皮下注射规范的研究越来越重视。为了降低抗凝剂皮下注射不良反应的发生率，国内外专家学者一直在研究和改进抗凝剂皮下注射的方法。本研究参照国内外指南和相关医疗机构推荐的方法进行规范注射，通过对医院住院患者抗凝剂皮下注射不良反应发生率进行现况调查，并对其影响因素进行分析，为临床护理人员规范注射、全面评估患者、降低不良反应发生率提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取便利抽样法，选择2017年1月—10月住院期间医嘱进行低分子肝素皮下注射患者608例。患者平均年龄（73.50±13.60）岁，体质量指数（BMI）（24.40±4.30）kg/m2。纳入标准：①患者年龄≥16周岁；②出凝血等检验项目正常；③腹部皮肤正常，无皮肤病；排除标准：①有肝肾功能障碍者；②本身有凝血障碍、腹部创伤患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查：采用研究者自行设计的一般资料问卷进行调查。调查内容包括患者的年龄、性别、文化程度等。其他资料包括患者体重指数、抗凝剂相关用药史、现使用抗凝剂相关药物、实验室相关检查指标、腹部皮肤褶皱厚度等。

1.2.2 腹部皮褶厚度测量方法：患者平卧，在肚脐水平位置左右约1～2 cm处，测量者左手捏起腹部皮肤，皮褶厚度计卡尺两端与捏起处皮肤贴合严密，测量皮褶厚度。同一部位连续两天由同一人进行测量，均在下午3时进行测量，取2次平均值。测量由经过专门培训的护士负责［2］。

1.2.3 抗凝剂皮下注射方法：①采用抗凝剂皮下注射定位卡［3］，按照定位卡上的序号依次注射。②注射范围：脐周2 cm外，上下5 cm内，左右10 cm内。③注射方法：注射器内提前预留0.1ml空气，注射时用左手拇指、食指、中指3个指头轻轻捏起腹部皮肤，右手持针，在皮褶顶端垂直进针注射。④注射时间：抗凝剂推注时间10 s，注射后停留10 s后直接拔针，拔针后不按压注射点。

1.2.4 不良反应判断标准：皮下出血直径＜2 mm称为淤点；3～5 mm称为紫癜；＞5 mm称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿［4］。皮下硬结：触诊皮肤硬度改变。

1.3 统计学方法

将收回的调查问卷进行编码，并录入Epidata 3.0。采用SPSS 20.0软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；社会人口学特征和实验室检查指标对患者不良反应发生率影响采用回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应发生情况

本研究共纳入符合标准的患者608例，98例患者发生不良反应，总发生率为16.12%，其中皮下出血发生率为15.30%。见表1。

表1 患者注射不良反应发生率汇总表（n=608）

2.2 社会人口学特征和实验室检查指标对患者不良反应发生率影响的比较

统计学有差异的变量为性别、年龄、同时使用其他抗凝剂、体质量指数、腹部皮肤褶皱厚度、纤维蛋白原和D-二聚体指标，不良反应发生率存在显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 患者相关情况［n（%）］

2.3 抗凝剂皮下注射不良反应影响因素的多因素回归分析结果

多因素回归分析中，不同性别、不同年龄、是否同时使用其他抗凝剂、不同体质量指数、不同腹部皮肤褶皱厚度、不同纤维蛋白原和D-二聚体实验室结果的患者不良反应发生率存在显著性差异（P＜0.05）；年龄与不良反应发生成正相关，相关系数为0.051，即年龄越大不良反应发生率越高；体质量指数和腹部皮肤褶皱厚度与不良反应发生成正相关，相关系数均为0.124，即体质量指数和皮肤褶皱厚度越高的患者，不良反应发生率越高。D-二聚体和纤维蛋白原指标和抗凝剂皮下注射不良反应发生率呈负相关，相关系数分别为-0.754和-0.598，即检测值越低，不良反应发生率越高。

3 讨论

3.1 规范抗凝剂皮下注射可降低出血相关不良反应的发生率

相关研究［5-8］报道了低分子肝素不同注射时间及按压时间的皮下出血发生率约为25.0%～88.9%。本研究调查结果显示，抗凝剂皮下注射不良反应发生率为16.12%，低于其他研究。注射的部位、进针的角度、注射的时间、注射后按压与否这些原因均可能是皮下出血等不良反应发生的影响因素。随着抗凝药物的广泛应用，传统的皮下注射方法已不适合临床护理实践。本研究采用朱红芳等［8］抗凝剂皮下注射循证护理实践方法，根据国家临床重点专科建设项目的指引进行护理人员抗凝剂皮下注射规范培训，考核合格后执行。在规范注射基础上探讨不良反应发生的影响因素，一定程度上保证了研究结果的可靠性。有调查显示［9］，相当一部分临床护士未接受过规范的低分子肝素注射方法培训，这在一定程度上影响了抗凝剂皮下注射后不良反应的发生，提示医院护理管理人员应重视护理人员抗凝剂皮下注射操作规范的培训。

表3 引入回归方程的各自变量的赋值及亚变量的设置

表4 以不良反应为因变量的多元逐步回归分析结果（n=608）

3.2 年龄、性别等社会人口学因素是抗凝剂皮下注射不良反应的影响因素之一

本调查结果显示，年龄和性别是抗凝剂皮下注射不良反应的影响因素之一。随着年龄的增长，肌肉质量、体内总水分减少、脂肪增加，这些变化会影响药物的吸收。本调查结果中发生不良反应患者多为60岁以上老年人。但也有研究结果显示出不同的结果，认为年龄与注射后出血不良反应没有相关性［5］，年龄因素还需要进一步研究，以提供可靠的循证依据。

性别也是皮下注射不良反应的影响因素之一。本调查结果显示女性患者的发生率（22.36%）远远高于男性患者（9.09%）。女性患者更容易出现出血相关不良反应［10］。老年女性雌激素下降，血管弹性的减弱，会对毛细血管的结构有一定的负面影响，毛细血管结构的紊乱会减少药物的吸收，提高药物的敏感性，容易导致瘀斑的形成［11］。

3.3 体质量指数和腹部皮肤褶皱厚度对皮下注射不良反应的影响

本研究结果显示体质量指数和腹部皮褶厚度与皮下注射不良反应呈正相关，本研究中BMI＞25的肥胖患者310人。有研究指出体重指数增加的患者或者肥胖的患者皮下注射不良反应会增加［11］，肥胖的病人由于脂肪组织的堆积会导致皮下组织的血流量相对减少，由于血液流动的减少药物吸收可能更慢［12］，另外一方面反复皮下注射造成皮下组织反应性增生，形成硬结［13］。

3.4 实验室指标对皮下注射不良反应的影响

本研究发现，D-二聚体和纤维蛋白原指标和抗凝剂皮下注射不良反应发生率呈负相关。血浆D－二聚体是血栓形成的特异性指标［14］，纤维蛋白原是纤溶系统活性的体现，这两项指标都与血栓的形成有密切联系。在抗凝剂应用过程中，可常规监测血浆D-二聚体水平，及时发现血栓高危风险。本研究也显示LMWH注射后血浆D-二聚体水平降低是治疗本身的效果，在减少血栓风险和减少皮下注射不良反应的权衡中，应该引起关注。D-二聚体和纤维蛋白原对皮下注射不良反应的发生具有重要的预测意义，要重点关注。护理人员应当及时提醒临床医生根据D-二聚体和纤维蛋白原指标实验室指标评估确定抗凝方案的制定。

3.5 联合治疗方案对皮下注射不良反应的影响

本研究中498例患者联合应用两种抗血小板聚集药，阿司匹林、氯吡格雷等是最常选择治疗方案。出现不良反应的98例患者均使用两种及以上用药方案。联合用药在一定程度上增加了抗凝剂皮下注射不良反应发生的风险。在制定联合用药方案时，需考虑肾脏功能、患者体重等因素，合理调整LWMH使用剂量。护理人员应重点关注联合用药的患者，规范注射方法和注射部位，评估患者可能的影响因素，进一步降低注射后不良反应。

依据循证护理实践结果规范抗凝剂皮下注射方法，临床势在必行。注射前应对患者皮下注射不良反应影响因素进行充分评估，制定个体化的预防和治疗方案，规范注射。本研究对患者体重指数、腹部皮褶厚度两项指标的研究结果与部分研究有差异，需进一步深入观察研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：全文观点表达清楚，论述全面，结构基本合理科学，逻辑思路清晰，观点表达准确，语言流畅，论证方法较合理，参考的文献资料符合主题要求，从主题到内容符合专业要求。