家属参与型护理对吞咽障碍患者抑郁状态的影响

李 侠，纪丹婷，王迎芬，涂曼玉，张美瑞

（中国科学院大学深圳医院（光明），康复科，广东深圳，518106）

吞咽障碍是指食物由口腔进入胃的过程中出现障碍的一种表现，吞咽障碍是多种疾病如脑卒中［1］、鼻咽癌［2］、阿尔兹海默症［3］等的常见并发症，会导致患者身体功能状态不佳，增加呼吸并发症、住院时间、住院率和死亡率［4］。吞咽困难还会增加患者心理压力，如焦虑和抑郁症状［5］，而抑郁会明显降低治疗依从性，延长住院治疗时间，增加患者家庭和社会的负担。多数吞咽障碍患者因无充足的经济能力支撑，常在病情稳定后，大部分的轻、中度吞咽障碍患者就会选择出院，居家康复。对于吞咽障碍患者来说，家属的陪伴和照料这一角色在康复过程中尤为重要。相关研究［6］证实家属参与型护理干预能有效降低脑卒中患者焦虑情绪水平，提高患者生活质量。然而，将家属参与型护理应用于改善吞咽障碍患者不良情绪反应的研究相对较少。本研究探讨了家属参与型护理对吞咽障碍患者抑郁状态的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2021年8月中国科学院大学深圳医院（光明）收治的72例吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：神志清醒，生命体征平稳；年龄在18～90岁；无严重认知困难者；均签署知情同意书者。排除标准：昏迷患者；食道梗阻、口腔、咽喉占位病变患者；心肺脑危重患者；个人因素主动退出研究者。

采用随机数字表数将患者分为对照组和干预组，各36例。干预组男20例，女16例；年龄（60.80±7.68）岁 ；病程（8.70±0.67）年。对照组男 18例，女 18例；年龄（61.20±6.74）岁；病程（9.20±0.81）年。2组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经中国科学院大学深圳医院（光明）伦理委员会审批通过（编号：LL-KT-2021110）。

1.2 方法

对照组经常规治疗后，给予常规康复护理。干预组在对照组基础上增加家属参与型护理。具体护理方法及内容如下。

1.2.1 培训家属方法

根据患者吞咽障碍的不同类型和特点，给家属针对性的指导。入院时给家属发放自制的吞咽障碍患者进食的健康宣教手册。同时配合科谱知识讲解、授课及正确实操的示范，尤其是吞咽训练，制定个体化技术方案教会患者家属。但对于文化程度低、照顾经验不足的家属，尤其要进行单独指导，讲解内容由易到难，循序渐进，直至掌握。每个患者都留有进食指导护士的电话，遇到新问题时可以及时得到指导。教育人员均具有5年及以上相关工作经验，中级及以上职称，和2年及以上吞咽障碍教育经验；并统一安排康复知识培训。干预形式：集体授课和专科护士个体化床旁指导。定期对家属进行考评。不合格者一对一进行培训。出院时，对家属安全进食进行床头评价，加强个体化培训指导。

1.2.2 培训家属内容

1.2.2.1 患者进食环境：安静、和谐、轻松，避免不良的环境，不做其他医疗和护理操作及处置：尽可能让患者完全清醒，情绪稳定；摄食时，告诫患者集中专注于吞咽，不要与他人聊天。

1.2.2.2 患者进食前准备：检查患者口腔的状况，检查义齿，并佩戴妥当。评估患者的吞咽功能。

1.2.2.3 患者食物的性状：食物密度均一、有适当的粘性、不易松散、易于吞咽。患者食物统一使用凝固粉来改变食物的性状，增大食物的黏度，使食物通过口腔和咽部时容易变形，不易粘在黏膜上，可添加一些维生素丰富的果泥、肉泥，温度适宜，避免干、脆、碎、稀的食物。玉米淀粉是凝固粉的重要组分，由此进食凝固粉不会提高血清白蛋白浓度，其不含有脂肪和蛋白质；且无需加热，不会缩短食物有效期，不影响食物的味道营养，低粮、低钠、低热卡，方便使用，因此可广泛应用吞咽困难患者，包括糖尿病患者。

1.2.2.4 患者进食的体位：进食时不可躺着进食，应取坐位，头部前屈，喂食者位于患者健侧，偏瘫者肩部用软枕垫起。进食后抬高床头保持30～60min。不能坐起的患者床头抬高45°，使量角器固定于床板的侧面（统一使用半圆形床头量角器）。

1.2.2.5 患者进食方法：按患者口型大小选择合适患者的表浅不锈钢勺子（有研究者指导固定型号）。用勺子盛食物放于患者健侧舌后部、健侧舌根部或健侧颊部，一口3～4 mL，让患者屏住呼吸再进食，避免进食过快，须咽下后再喂第二口，吞咽后分别左右侧转头，做侧方吞咽动作，以清除咽部残留食物。咽部梨状隐窝处是最易残留食物的，对于该处有食物残留的患者，让其在吞咽时，下颏分别向左或右转动，以让患侧梨状隐窝处变窄和扩大健侧食管，以去除隐窝处的食物残留。低头吞咽是指下颌贴近锁骨上窝，使舌骨与喉间距离缩短，使会厌软骨被推接近咽后壁，会厌软骨与杓状软骨间距离减少，从而使呼吸道入口变窄，对呼吸道入口闭合不全的病人，能减少食物误入气道的危险。进食时间持续30 min为宜。患者观察要点：在进食的过程中呼吸的情况，是否有误吸、呛咳、窒息，及时急救和处理。培训患者家属安全防范知识，内容包括：窒息、误吸等急救练习。患者口腔清洁：在每餐喂食后均需使用棉签彻底清洁口腔。如不及时清理口腔内残留物，容易因病人的体位改变导致残留食物误吸入呼吸道。患者口腔、牙齿、义齿、舌面、颊部及咽部如不及时清洁，可造成定植菌繁殖，并随着残留物或唾液误吸引起肺部感染。

1.2.3 培训家属考核

每周对家属进行理论考试及进食技能考核，检查其对以上培训内容的接受掌握程度。对于成绩不合格者，由研究者给予一对一辅导和再次培训，直至合格，由此保证家属喂食技能的质量。

1.3 指标观察

住院第1天及干预1个月后，对比观察2组患者家属照顾能力、抑郁程度评分和生活质量评分情况。

1.3.1 家属照顾能力评定

照护能力量表（FCTI）［7］的 Cronbach’α系数为0.93，效度为0.79。该量表共包含25个条目和5个维度，分别是应变及给予协助、适应照顾者角色、评估家属、社区资源、调整生活、处理个人情绪以满足照顾需要。按照（0分）不困难、（1分）困难、（2分）非常困难，进行计分。总分值在0～50分，分数越高就说明照顾者遇到的困难越多，照顾能力也越低。

1.3.2 患者抑郁程度评定

汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［8］由 24个项目组成包括：悲伤、罪恶感、惩罚感、自我厌恶、易怒、疲劳、性冷淡等。该量表由包含17条项目，其中1～3、7～11、15、17 每项 0～4分，其余每项 0～2分。总分＜7分表示正常，7～17分表示可能抑郁症，17～24分表示肯定有抑郁症，＞24分表示有严重抑郁症。

1.3.3 患者生活质量评定

吞咽障碍生活质量量表（SWAL-QoL）［9］由44条目构成。该表内容包括：心理负担、害怕、食欲、食材选用、摄食时长、症状频率、语言交流等维度，概括了吞咽障碍患者生活质量的各方面。每个条目有5个不同的等级，由差到好依次为1～5分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者家属照顾能力比较

干预前，2组患者家属FCTI量表得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组患者家属FCTI量表得分均较干预前下降，且干预组患者家属照护能力量表（FCTI）评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者家属照顾能力比较（±s） 分

表1 2组患者家属照顾能力比较（±s） 分

项目对照组（n=36）干预组（n=36）t P干预前7.94±0.33 8.02±0.28 1.109 0.271干预后7.62±0.36 6.30±0.29 17.132＜0.001 3.953 25.600 0.002＜0.001 t P

2.2 2组患者抑郁程度评分比较

干预前，2组患者HAMD量表得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组患者HAMD量表得分均较干预前下降，且干预组患者HAMD量表得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组患者抑郁程度评分比较（±s） 分

表2 2组患者抑郁程度评分比较（±s） 分

项目对照组（n=36）干预组（n=36）t P干预前29.60±0.93*29.80±1.28 0.758 0.450干预后25.60±0.68#22.40±0.71 19.529＜0.001 20.831 30.335＜0.001＜0.001 t P

2.3 2组患者生活质量评分比较

干预前，2组患者SWAL-QoL量表得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组患者SWAL-QoL量表得分均较干预前上升，且干预组患者SWAL-QoL量表得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组患者生活质量评分比较（±s） 分

表3 2组患者生活质量评分比较（±s） 分

项目对照组（n=36）干预组（n=36）t P干预前95.80±4.14 96.80±3.18 1.149 0.253干预后113.00±4.42 132.00±4.06 18.994＜0.001 17.040 40.953＜0.001＜0.001 t P

3 讨论

吞咽障碍是指因为疾病、衰老等多种原因所致的下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等组织的结构和（或）功能受损，无法成功地把食物运送进胃里［10］。随着人口老龄化加速，脑卒中、肿瘤等疾病发生率逐年上升，吞咽障碍及其并发症问题日益凸显［11］。吞咽障碍在脑卒中、阿尔茨海默病、头颈部肿瘤患者中的发生率分别为22%～65%、13%～57%、50%～75%，若没有及时得到治疗，可诱发误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，甚至恶化疾病的转归、增加病死率和致残率等［12-13］。另外，吞咽障碍会对患者的心理造成很大的负面影响，其心理问题以抑郁、焦虑、自卑为多主。这进一步导致患者存在进食恐惧、社会隔离、悲观抑郁等不良心理，严重威胁其身心健康和生存质量［14-16］。因此，经济有效地降低吞咽障碍患者不良情绪反应具有重要的临床意义。

一个人在患病时，对家人有较大的依赖。同时，家人的情绪变化对患者的心理影响很大。家属参与护理模式可以帮助患者消除紧张情绪［17］，使患者身心轻松，提高遵医嘱行为。因此，通过对陪护家属进行专业进食教育和指导，让他们参与对吞咽患者的护理过程中来，将有助于降低患者抑郁情绪，改善患者生活质量。本研究探讨了家属参与型护理对吞咽障碍患者抑郁状态的影响，结果显示，干预后，干预组患者家属照顾能力优于对照组（P＜0.01）；干预组患者抑郁评分低于对照组，生活质量评分高于对照组（P＜0.01），这揭示了让患者家属参与进患者的康复过程中来，能有效地提升患者家属照顾能力，降低患者的不良情绪反应，提高生活质量，促进患者整体康复的良好效果。本研究成果有助于吞咽障碍患者出院后能得到安全喂食，并为开展家属参与型护理的教育和指导事业提供了实践数据。

综上所述，家属参与型护理能有效地提高吞咽障碍患者家属照顾能力和改善患者抑郁状态，提升患者生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该文研究家属参与型护理能有效地提高吞咽障碍患者家属照顾能力和改善抑郁状态，提升患者生活质量。研究内容具有现实性、观点表达清楚，通过数据论述文章可行性。