神经内镜透明隔造瘘在脑室出血并铸形手术中的应用

路连祥，张珂，侯召振

（新疆维吾尔自治区巴州人民医院 神经外科，新疆 库尔勒 841000）

0 引言

针对自发性脑室出血分析，主要指的是非外伤性的颅内血管破裂，属于血液进入脑系统的一种疾病。主要引发该疾病的因素是高血压、动脉瘤以及脑血管畸形等相关血液疾病，通常情况下，该病未存在明显的诱因，且发病比较迅速，在短时间内如果不能有效控制病情，很有可能会引起梗阻性脑积水[1]，尤其对于具有双侧脑室铸型患者而言，其颅内压呈不断升高的趋势，导致患者容易出现比较严重的障碍意识，甚至对于患者容易在短时间内产生死亡现象。对于该疾病的治疗，其关键点在于对患者快速清除脑室内血肿现象，对患者的脑组织损伤进行减轻，促进患者的脑脊液循环进行恢复。因此，本次研究采用在新疆维吾尔自治区巴州人民医院内镜下透明隔造瘘治疗处理自发性脑室出血并双侧脑室铸型患者18例。

1 资料与方法

1.1 一般资料。自2019年6月至2021年3月选取新疆维吾尔自治区巴州人民医院18位患者进行此手术方法。在额部选择穿刺点时，穿刺点位于中线旁开4 cm，与冠状缝交界，其中，男12例，女6例；年龄48～74岁。CT显示单纯脑室出血10例，丘脑出血破入脑室8例。符合自发性脑室出血诊断标准，头颅CT平扫证实脑室出血并形成双侧铸型，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥5分。排除有：①动脉瘤，血管畸形，凝血功能障碍引起的脑室出血者；②严重全身系统性疾病，心，肺，肝，肾功能障碍；③存在明显手术禁忌证。

1.2 器械与设备。内镜系统：德国产硬质蛇牌神经内镜（AESCULAP FF399R），有4个工作通道，外径6 mm，工作长度15 cm，内镜通道内径2.8 mm，器械通道内径2.2 mm，冲洗排水通道内径均为1.4 mm，内镜视角30°；还有与该内镜配套的 AESCULAP微型活检钳、剪刀、异物钳及双极电凝器等。

1.3 手术方法。均在全麻下采用神经内镜经额角穿刺加透明隔造瘘术。传统穿刺点为冠状缝前1 cm，中线旁开3 cm，即Kocher点。而我院术中采用冠状缝上，中线旁开4 cm（见图1B点），做一弧形切口。翻开皮瓣后，用钻在B点钻孔，开骨窗约2 cm大小，骨缘周边骨蜡涂抹止血。电凝硬膜并剪开。置入透明工作鞘，进约4 cm，即可进入同侧脑室，吸除侧脑室额角，体部血肿后，将工作鞘向后方摆动，可显露三角区及枕角，吸除此部位血肿。用盐水冲洗侧脑室，见无活动性出血，观察透明隔（见图2），在室间孔后方，用双极电凝透明膈相对薄弱且无血管区域，扩大瘘口直径达6 mm以上，通过此瘘口可将对侧脑室大部分血肿吸除。

图1 A点为常规Kocher入路，B点为此文献手术入路操作点，中线旁开4cm

图2 清除完同侧脑室血肿后，暴露出透明隔

2 结果

所有病人均完成神经内镜经额角穿刺加透明隔造瘘术。术后复查头颅CT均可见血肿清除满意，见图3与图4对比，血肿清除率在95%。术后意识恢复清醒患者8例，有自主反应患者5例，生命体征稳定但意识持续昏迷患者2例。症状无缓解3例。其中一位患者术后发生颅内感染，经抗感染治疗，腰椎置管外引流脑脊液2周好转。

图3 为术前脑室出血并双侧铸型CT

图4 为术后第二天复查头颅CT

3 讨论

对于脑室出血而言，通常情况下没有出现明显的外因，属于突然发病显现，该疾病的发展迅速，在短时间内容易引起患者意识障碍，同时也易出现偏瘫失语，甚至较严重的患者出现脑积水以及脑疝等现象，其属于神经外科预后较差的一种急症。通过采用血液的源头分析，可将其分为原发性以及继发性脑室出血，在脑出血病人的总数占比中，分别为2%～4%、40%[2]。在当前的脑出血治疗中，主要包括了内科保守治疗、开颅清除血肿、神经内镜清除血肿以及侧脑室穿刺外引流等。在当前的临床治疗方面，常见的治疗方法以单侧或双侧侧脑室外引流术为主[3]。但患者接受手术后，需要对患者采用反复注入的方式注入尿激酶溶解血肿，而对于脑室外引流方面，容易出现流管堵塞现象，导致颅内出现感染，难以处理脑脊液循环通路梗阻等相关问题。对于引流管的拔除之后，剩余的血肿吸收容易产生脑积水现象，导致很多患者均需要采用二次的方式进行手术，这实际加增加恶劣患者的经济承载能力，对于后续的预后影响也较大。对于神经内镜而言，在可直视的前提下，尽最大的努力清除血肿并进行止血工作，创伤小，减少术中对脑室周边结构的损伤[4]。近年来在微创神经外科领域发展迅速。利用神经内镜技术可以抵近观察，有利于寻找血肿及出血点。

对于脑室铸型患者，我们采取措施的理论基础是：透明隔是大脑中线两层由白质纤维和少许神经元组织构成的薄膜，透明隔隔膜的正常厚度是1～3 mm，其血液供应源自大脑前动脉的纹状体内侧动脉分支，三条隔膜静脉沿着其表面走行，然后横向穿过穹隆柱进入大脑内静脉[5]。多数标本和临床病例中可见透明隔前部有不规则的三角形无血管区，周围为下隔静脉汇聚的地方，此处透明隔最薄，多数隐约可见对侧脑室，面积36～50 mm2，造瘘十分容易。经额角入路，钻孔与中线的距离决定术中视野，钻孔越靠外侧，内镜的末端越朝向透明隔，若在中线旁5～6 cm钻孔，可进行透明隔造瘘术透明隔没有动脉，有1～3支静脉，所以最佳造瘘位置应该在室间孔后5～10 mm。

根据以上理论基础，对于双侧脑室铸型患者，我们采取透明隔造瘘方法，可以在一侧额角入路，清除完同侧脑室血肿后，因透明管鞘在中线旁开4 cm进入脑组织内，有一定的倾斜角度，可以观察到中线处透明隔，在透明隔开窗后，同时解决对侧脑室血肿，避免了无法清除对侧脑室血肿及再在对侧行手术创口的缺点。而且在冠状缝上钻孔，通过透明鞘向后摆动，可以更有效观察侧脑室三角区和枕角并将此区的血肿清除满意。

研究结果显示：患者术后通过CT复查头颅发现，患者的血肿清除率达到90%以上，这实际就和神经境内可在直视下迅速清除脑室内血肿有很大关系。采用神经内镜除了能够及时清除一侧的脑室血肿之外，还可以借助透明隔造瘘，有效清除对侧的侧脑室血肿，同时，脑室血肿还可以借助孟氏孔清除。这种方式可以在短时间内进行对大量的血肿进行清除，快速恢复患者的意识，对其预后处理具有重要的作用。从侧面说明了在脑室内血肿中，采用神经内镜清除具备较强的安全性和实效性。通过神经内镜的全程直视下进行操作，很少出现新鲜出血现象，而在术中采取必要的冲洗方式，除了可以将脑室内的血液冲洗干净外，还能清除其中的副产物，包括了凝血酶和高铁离子等，同时，通过这种方式能够发现其中的活动性出血状况，而术中的出血可以采用电凝止血方式。在神经内镜术中，清除的血肿量比较大，对于患者的脑室周围结构存在的刺激和压迫可以有效缓解。而神经内镜在直视下放置引流管，可以对常规脑室外引流的盲目性进行有效避免，而在脑室内的多数血肿被清除之外，能够对引流管阻塞性进行有效降低，在时间方面可以有效缩短，规避因长时间放置，使得颅内感染和梗阻性脑积水现象的发生。神经内镜在直视下清除血肿，在清除过程中，需要采取严格对血肿中央腔控制，避免损伤血肿腔壁，对神经功能障碍进行有效规避。对于神经内镜而言，能够在短时间内将大量的血肿进行清除，促进患者意识恢复以及减少其主要的并发症具有重要的作用。

综上所述，应用神经内镜治疗自发性脑室出血合并双侧脑室铸型患者，采用透明隔造瘘方法，疗效明确，血肿在直视下清除迅速，满意，可明显改善患者预后，减少并发症，缩短病程，降低病死率，减轻患者家庭经济负担，较其他清除血肿方法更加安全有效。