延续性护理在PCI 术后心脏康复Ⅱ期患者中的应用

冯素美 顾品花 庄翠芳 吴英 范捷娜

冠心病在全世界范围内是常见的心血管疾病，而急性心肌梗死是患者致死致残的主要原因[1]，严重影响人们生活质量。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性心肌梗死患者心肌血运重建行之有效的手段，能大大降低急性期病死率[2]，但并不能消除长期面临的危险因素[3]。由医院-康复中心-社区-家庭组成的医疗护理团队通过多元化干预、针对性管理，开展PCI 术后心脏康复延续性护理服务[4]，有效提高患者疾病的知识水平和自我管理行为能力，有效控制危险因素，促进康复[5]，让患者尽快恢复日常生活。结合当前情况，我院自2018 年筹建心脏康复门诊，培养专职人员，联合心脏康复中心，并向社区人员延伸培训，实施延续护理模式，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1—12 月松江区中心医院心内科行PCI 术后住院患者65 例为研究对象，纳入条件：符合2019 心肌梗死诊断和治疗指南定义[6]；首次行PCI 术；冠心病危险分层为低危，心功能Killip分级为I～Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF）>50%；年龄40～74 岁；理解沟通能力良好，精神状况良好；同意加入本研究。排除条件：既往有心肌梗死病史；不稳定型心绞痛；严重的心、肺、肾功能障碍或其他躯体疾病。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组32 例和观察组33 例。对照组中1 例患者因突发意外中途退出，实际有效病例31 例。对照组中男15 例，女16 例；年龄64.2±9.9 岁；学历：小学及以下7 例，初中及以上24 例；吸烟11 例；合并糖尿病9 例，高血压24 例，血脂异常15 例。观察组中男21 例，女12 例；年龄65.9±8.1 岁；学历：小学及以下7 例，初中及以上26 例；吸烟13例；合并糖尿病8 例，高血压25 例，血脂异常17例。两组患者一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组采用常规治疗护理及出院随访宣教。观察组在此基础上实施PCI 术后心脏康复延续性护理，主要涵盖院内、康复中心、社区、家庭4 个部分，具体方法如下：

1.2.1 院内支持

（1）组建团队：成立延续性护理心脏康复诊疗小组，组长由院内胸痛中心主任担任，组员主要包括胸痛中心护士长、心内科护士长、心脏康复专职护士、康复医院及社区护士，共14 名，均为中级职称以上，且接受过心脏康复相关知识培训。

（2）制订和设计脏康复随诊记录本和居家监控记录本：依据专家共识[4]集中探讨、设计并制订PCI 术后心脏康复随诊记录本和居家监控记录本，两本均包含患者一般状况和专科评估，不断修改完善，使之合理化、规范化。

（3）信息采集：出院前2 d，由专职护士收集并登记患者资料，针对性讲解冠心病知识及各处方宣教，建立信息档案和微信群，发放居家监控本并告知记录要点。

（4）强化复诊：依据医嘱，利用互联网发送下一次复诊预约信息至患者或家属手机，由护士确认患者或家属收到消息的有效性，再次告知其随访意义及不接受随访的危险性。

1.2.2 康复中心支持 由团队人员根据心肺运动试验等指标，结合患者个体特点制订科学合理的康复计划，专职护士及时跟进各处方的落实，如有氧运动处方、运动的形式、运动强度、运动频率、维持运动方法，运动时发生胸闷、胸痛不适如何快速自救等。

1.2.3 社区支持 由团队负责固定专职护士对8所街道的社区选派人员进行为期3 个月培训并考核。利用信息网络，与社区共享随诊患者病情信息。每周以视频或者现场参与方式组织1 次病友讨论会及心脏康复操锻炼，鼓励分享自行管理有效方法，如语音服药提醒、组队锻炼等，重视同伴教育。

1.2.4 居家教育 每两周1 次通过电话、微信或者上门联系患者，利用5～10 min 时间了解居家监测落实情况，解答疑难问题。①饮食：依据冠心病指南指导低盐、低脂、低胆固醇饮食，每天吃瘦肉和其他肉类食品不超过100 g；②运动：指导患者运动方式、强度、频次等；③合理用药：指导患者按时服用药物，注意观察患者有无不良反应。服用抗凝药时注意有无皮下、黏膜、牙龈等部位出血，有无血尿，血压监控是否到位，有无体位性头晕、头痛、恶心等症状；④心理状况：患者若有焦虑或抑郁症状，多加鼓励，并告知其伴侣、子女引起重视；⑤生活习惯：让患者保持心情愉悦，合理作息，忌烟、戒酒等。针对配合程度不佳的患者，医生、护士、患者、家属（或陪护）共同分析原因，商讨对策，及时调整康复方案。

1.3 观察指标

（1）心脏康复知识掌握程度：以专家共识[7]及第六版内科护理学[8]为依据，自行设计问卷，包括冠心病概述、危险因素、合理膳食、规范用药、有氧运动、控制体重、生活方式、安全管理8 个维度共40 个条目，分为掌握、未掌握2 个维度。

（2）冠心病危险因素监测：包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、左心室射血分数（LVEF）、体重指数(BMI)、6 min 步行距离、血压控制达标率。

（3）生活质量情况：采用健康调查简表（SF-36）进行评估，从生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度评价，各维度满分均为100 分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料组间率的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠心病知识掌握程度比较

出院后3 个月，两组患者规范用药掌握率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者冠心病概述、危险因素、合理膳食、有氧运动、控制体重、生活方式、安全管理等冠心病知识掌握率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者心脏康复知识掌握程度比较

2.2 两组患者出院时、出院后3 个月冠心病心脏康复监控指标比较

两组患者出院时TC、LDL-C、LVEF、6 min步行距离、BMI、血压控制达标率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院后3 个月观察组患者TC、LDL-C 均低于对照组，LVEF、6 min 步行距离、血压控制达标率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者BMI 比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者出院时、出院后3 个月心脏康复监控指标比较

2.3 两组患者出院后3 个月SF-36 生活质量评分比较

出院后3 个月，观察组SF-36 各项生活质量量表评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者出院后3 个月SF-36 生活质量评分比较（分）

3 讨论

3.1 延续性护理能有效提高PCI 患者心脏康复知识水平

患者对疾病知晓度是指对所患疾病种类、预后和生活预期的理解与认识程度[9]。患者疾病知晓度的提高，能提升患者的治疗依从性，改善患者自我管理能力[10]。良好的自我管理能力能有效降低PCI术后支架内再狭窄的风险性[11]和不良心脏事件发生率[12]。本研究从患者出院前-康复中心-社区-居家的不同时间段，提供有针对性的知识输入，加深患者对疾病风险和治疗的认识，进一步调整患者饮食、运动、生活习惯、安全等行为。干预后观察组对冠心病危险因素、合理膳食、有氧运动、控制体重、生活方式、安全管理掌握率均高于对照组（P<0.05），与张倩[13]研究结果一致。两组患者的服药规范均很高，考虑可能和科室宣教、对新PCI 支架植入记忆犹新、迫切期望疾病恢复有关[14]。

3.2 延续性护理能有效改善PCI 术后患者心脏康复监控指标

PCI 术后心脏康复包括3 个阶段[15]：I 期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(院外康复早期)和Ⅲ期康复(家庭康复)，Ⅱ期康复是I 期院内康复的延续。心脏康复Ⅱ期是PCI 术后患者有效恢复的关键时期，一般指PCI 术后2～12 周[16]，为高风险期。TC、LDL-C 指标升高，加速冠状动脉硬化，促使冠心病发生、进展[17]。通过多元联动形式的延续性护理干预，多方干预，及时跟进患者生活方式，控制危险因素，使TC、LDL-C、血压控制、LVEF 等监控指标趋于合理（P<0.05），进一步减少心血管事件。两组患者BMI 均有减少但差异无统计学意义（P>0.05），考虑可能观察时间短以及处于新发心血管疾病期间，有很强的控制饮食的意识有关。观察组患者6 min 步行距离优于对照组，6 min 步行距离越长，运动耐量越好，说明心功能恢复的越好，越能有效减少心血管疾病风险。

3.3 延续性护理能有效改善PCI 术后患者生活质量

行PCI 术后患者的日常生能力会有不同程度的下降，由于活动后可能会出现不适现象、家人对患者的关怀不够，以及健康状况的担心，患者不愿与别人交流，社交能力下降[18]。本研究通过对心脏康复患者延续性护理干预，通过医院及社区定期跟踪，心脏康复中心的训练指导，同伴教育的支持，多元联动干预措施，增加了患者参加运动的意愿，促使患者对疾病引起了足够的重视，增强了疾病主观感受，能提高患者的生活质量及运动能力[19]。表3 可见，干预后观察组患者生活质量评分高于对照组（P<0.05），患者生活信心和社会参与度明显提高。

本研究利用互联网的信息便捷，下沉护理资源，通过有针对性、多角度、多渠道的延续护理干预，提升患者自我行为管理能力，利于疾病恢复。在医院-社区-家庭联动机制的基础上增加康复中心的支撑，拓展服务领域，进行多元化干预渗透，提供更合理的康复方案和康复措施，有效保障护理服务的延续性。在研究过程也存在不足，如信息化资源不足、社区设备不足、心脏专职护士配备不足、专职护士工作量大等因素限制，在以后还需要更进一步的完善。