郝献芳
急性心力衰竭(AHF)是因急性心肌损害或心脏功能衰竭并急性发作和(或)加重所致的一组临床综合征,成人AHF 的患病率为0.6%且呈逐年增长的趋势,致死率极高[1]。AHF 患者体力及自理活动能力下降,依赖性增强,社会活动相对减少,往往由此诱发精神障碍,且与病情相互作用,形成恶性循环,其中以广泛性焦虑障碍(GAD)、不同程度抑郁障碍尤为多见,表现为情绪异常消沉、兴趣减退、自我感觉不良,经常自罪自责、焦虑,影响AHF 患者睡眠质量,增加再住院率及心血管病不良事件发生率[2-3]。希望是危重症患者积极应对疾病的的内在动力,能促使患者坚定对未来生活的信念,并给予自我激励、自我调节,高等希望水平可辅助患者改善不良心理状态,重拾战胜困难的信心与勇气,是提升危重症患者预后生活质量及改善心理状态的关键性因素[4]。本研究目的是通过调查急性心力衰竭患者希望水平现状,分析其抑郁的影响因素,为临床制订相关的干预措施提供参考依据,现报告如下。
选取2018 年9 月—2019 年11 月医院收治的急性心力衰竭患者78 例为调查对象,纳入条件:符合2017 年中国急性心力衰竭急诊临床实践指南确定急性心力衰竭的诊断标准;属于心力衰竭急性期,且生命体征稳定;为首次发生心力衰竭,且纽约心功能(NHYA)分级评定为Ⅳ级;左室射血分数(LVEF)≤40%;左室舒张末期内径(LVDD)≥60 mm;意识清楚,具备交流能力,且无血流动力学紊乱现象;自愿参与本研究,且签署知情同意书。排除条件:患严重精神类疾病或认知功能障碍;患慢性感染性疾病;合并有其他恶性肿瘤;血肌酐(SCr)>200 μmol/L,收缩压<90 mmHg;伴有明显瓣膜狭窄,患有心肌炎、限制性心肌病、缩窄性心包炎、肥厚性心肌病。
(1)Herth 希望量表(HHI):中文版HHI 量表的翻译是由赵海平、王健完成的,量表共包含与他人保持亲密关系(4 个条目)、采取积极行动(4个条目)、对现实与未来积极态度(4 个条目)3个维度(12 个条目)[6]。量表采用Likert 1~4 分4级评分法,即非常反对(1 分)、反对(2 分)、同意(3 分)、非常同意(4 分),量表总分48 分,患者得分越高表明其希望水平等级越高。希望水平等级评分标准:低等水平(12~23 分)、中等水平(24~35 分)、高等水平(36~48 分)。HHI 量表Cronbach’sα 系数为0.87,重测信度系数0.89,信效度较好。
(2)汉密尔顿抑郁量表(HAMD):采用HAMD 量表评估AHF 患者的抑郁状态,运用24 项中文版本,该量表Cronbach’s α 为 0.87~0.92。量表总分值96 分,评分标准:无抑郁<8 分、可能抑郁(轻度)8~20 分,肯定抑郁(中度)21~34 分,严重抑郁(重度)≥35 分。
(3)医学应对方式量表(MCMQ):MCMQ 设计是由FeifelH 等编制完成的,临床用于测量患者的疾病应对方式。中文版MCMQ 是由学者姜乾金等翻译整改而来,包含面对、回避、屈服3 种应对方式共20 个条目。面对(第1、2、5、10、12、15、16、19 条目)、屈服(第4、6、13、18、20 条目)、回避(第3、7、8、9、11、14、17 条目)。面对为问题面对,回避、屈服为情绪应对。每个条目采用Likert4 级评分法(1~4 分),除 第1、4、9、10、12、13、18、19 条目采用反向计分外,其余均采用正向计分。得分范围20~80 分,患者评分越高代表其越倾向于采取此种应对方式。MCMQ3 个维度Cronbach’s α 系数为0.86~0.91。
(4)社会支持评定量表(SSRS):SSRS 量表是肖水源于1994 年整理编制,共包含客观支持(3个条目)、主观支持(4 个条目)和对社会支持利用度(3 个条目)3 个维度10 个条目。总分≤22 分数属于低水平,23~44 分属于中等水平,45~66 分属于高水平。量表的重测信度为0.91,Cronbach’s α 为0.94。
(5)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表:采用PSQI 量表调查AHF 患者的睡眠质量,2014 年由路桃影等重测信效度,用来分析失眠患者的睡眠质量,量表的重测信度为0.994,总体Cronbach’s α 为0.845。PSQI 量表共包含19 个自评条目及5 个他评条目,其中第19 个条目及5 个他评条目不参与计分,剩余18 个自评条目中包含7 个维度,即睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能,上述7 个维度均按照0~3 等级计分,各维度累积得分为患者PSQI 总分,评分范围0~21 分,评分越高表明睡眠质量越差。睡眠质量评估等级:很好(0~5 分)、还行(6~10 分)、一般(11~15分)、很差(16~21 分)。
采用SPSS23.0 统计学软件分析处理数据,计量资料采用“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验;多因素采用多元线性回归方程分析。检验标准α=0.05,P<0.05 为差异有统计学意义。
AHF 患 者HAMD 评 分19.62±3.01 分。78 例AHF 患者中无抑郁5 例,轻度抑郁48 例,中度抑郁21 例,重度抑郁4 例。AHF 患者希望水平总分31.50±4.11 分,HHI 评分处于低等水平2 例,处于中等水平59 例,高等水平17 例。
单因素分析结果显示,影响AHF 患者抑郁的因素为年龄、病程、文化程度、家庭总经济收入、医疗费用结算方式、应对方式、社会支持水平及睡眠质量(P<0.05)。见表1。
表1 急性心力衰竭患者抑郁影响因素单因素分析(分)
多元线性回归分析结果显示,文化程度低、自费、应对方式为回避或屈服、社会支持水平低、匹兹堡睡眠质量指数评分≥10 分是导致急性心力衰竭患者抑郁的影响因素(P<0.05)。见表2。
表2 急性心力衰竭患者抑郁影响因素的多元线性回归分析
本调查发现,AHF 患者希望水平总分31.50±4.11 分,且78 例患者中处于低等水平2 例,处于中等水平59 例,高等水平17 例。从上述数据可看出,本组AHF 患者其希望水平基本处于中等。原因如下:AHF 患者因自身疾病因素,急性发作率较高,且预后相对较差,再次住院率也相对较高,导致其使生理、心理承受疾病所带来的折磨与痛苦,且在对待自身疾病时,无法以积极乐观的心态面对,极易采取屈服、回避的应对方式,相关临床研究中报道心力衰竭患者其希望水平受其心理状态制约[7]。本研究调查发现73 例AHF 患者伴有抑郁障碍,从而影响其希望水平的提升。AHF 发作时会危及生命,需紧急抢救及治疗,但AHF 患者因心排出量不足、血液循环中存在淤血,致其呼吸急促、胸闷等,甚至会出现心源性休克,进而导致其心理产生相对恐惧、焦虑、不安等负性其情绪[8]。部分患者因疾病因素,面对时较为痛苦,且易对临床治疗产生一定的怀疑性,影响预后效果及对生存的希望。希望是公众面对逆境或疾病威胁时心理内在动力源泉,能辅助患者树立战胜疾病的信念,以免对生存及未来绝望,并对患者身心产生积极作用,而当患者对生存的希望受到威胁时,会采取多种措施来重新塑造[9]。本研究调查显示,HHI 量表中3 个维度,得分最高的为采取积极行动,表明AHF 患者更希望采取有效的方式来控制病情,延缓发作,降低再住院率。得分最低的为对现实与未来的积极态度,表明患者面对自身疾病、治疗及预后时,仍存在诸多顾虑,心理状态受到影响,因此护理人员可指定方案,采取多种措施改善患者面对疾病时的态度及应对方式,以此消除其顾虑,提升其希望水平。
心力衰竭的病因较多,如因心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎性反应等因素均可导致心肌损伤,使心肌结构与功能发生改变,心室泵血或充盈功能会逐渐低下。近几年,越来越多专家与学者关注心理心脏病学,简称为“双心医学”,研究内容为情感心理疾病与心血管病症的相关性,重点关注心血管疾病患者的心理状态[10]。本组AHF 患者抑郁影响因素结果显示:文化程度、医疗费用结算方式、应对方式、社会支持水平及睡眠质量为急性心力衰竭患者抑郁的影响因素。具体分析如下:
3.2.1 文化程度 心力衰竭是心血管疾病发展到晚期出现的一种非常危急的病症,无创正压通气(NPPV)不仅能缓解急性心力衰竭症状,还能帮助纠正肺通气及氧合状况,对提高抢救成功率有积极意义。经鼻高流量氧疗(HFNC)因可提供精确的氧浓度和较高的氧流量,产生一定气道正压促进肺泡复张,具有良好的湿化效果而备受关注。本组AHF 患者文化程度不同其抑郁状态评分存在差异性,伴随文化程度的提升,其抑郁评分相对降低,表明抑郁程度相对较轻。原因为,文化程度低的患者对其自身疾病的认知不足,与护理人员沟通相对困难,更难以从更多的途经与渠道获取疾病与治疗的相关知识及自我管理技能,导致其面对疾病时心理应激性反应强烈,更易产生负性情绪,影响其预后,增加再住院率[11-12]。护理人员针对此类患者,需耐心进行分类指导,发放我院自制急性心衰健康手册,反复讲解、开导,辅助其提升健康素养。
3.2.2 医疗费用结算方式 医疗费用结算方式基本分为新农合、医保与自费三类,前两类患者医疗费用相对较低,以“新农合与医保方式结算”的AHF 患者,其抑郁评分相对偏低,抑郁程度相对更轻,而自费患者基本伴有抑郁障碍,因疾病导致患者丧失劳动能力,疾病治疗时需承担较大的经济压力。护理人员需加大对自费患者的关注力度,适当增加医疗补助或加大社会关注力度,为其申请慈善机构补助,以此缓解患者经济压力,改善其负性心理状态,提升其生存希望水平。
3.2.3 应对方式 急性心力衰竭[13]是由于左心房压力升高致肺静脉压、肺动脉压升高,引起肺微血管压力升高,肺泡顺应性降低、肺泡扩张能力下降而出现体循环动脉低氧血症,患者由于极度缺氧引起呼吸困难,除了给予强心、利尿、扩血管药物治疗,尽快缓解缺氧状态外,护理人员不能忽视患者的心理应激性反应,如恐惧、回避、绝望、过度忧虑心理。不良应对方式与其抑郁评分呈正相关,过于担忧疾病预后情况,承受疾病与心理的双重压力,可加重心理应激性反应和抑郁程度,不利于疾病治疗与病情恢复,护理人员需加强心理疏导,讲解疾病相关知识,强调负性情绪对疾病的不利影响,提供个体化心理护理,促使患者采取积极的应对方式,缓解负性情绪及抑郁状态。
3.2.4 社会支持水平 调查发现,社会支持水平与抑郁评分(即抑郁严重度)呈负相关,部分患者面对疾病带来的痛苦时,往往难以适应,降低了社会支持利用水平[14-15]。对社会支持处于中低水平的患者,护理人员可采用交谈、观察等方法评估其心理状态,鼓励其主动表达自己的内心感受、疾病疑虑,避免负性情绪积压;同时,护理人员采用同伴支持的方式,使患者树立疾病治疗信心。指导家属多鼓励、陪伴患者,发挥亲情作用,最大程度激发AHF 患者的正性情绪。疾病早期,患者精神更加痛苦,而自我揭露是减轻精神痛苦相对有效的手段,病情稳定后,通过人文关怀,促使其能敞开心扉,充分表露自己的心理状态,以此缓解其精神痛苦。加强对AHF 患者社会属性的重视,充分发挥家庭、社会等团体的支持作用,鼓励患者善于利用支持资源、条件、信息,提高疾病自我管理能力;指导家属采用松弛疗法、正念冥想疗法、心理暗示疗法等缓解患者的抑郁状态。
3.2.5 睡眠质量 急性心力衰竭指多种病因共同作用下所致的复杂综合征候群,患者心理压力巨大,加上病房环境、灯光、人员嘈杂、监护仪与抢救设备的声音,多数患者睡眠质量差,会加重患者烦躁、焦虑、不安等负性情绪与心脏负担[16]。对睡眠质量不佳的患者,可采取半卧位或坐位,下垂双腿,并给予吸氧。尽力为患者营造舒适的睡眠环境,维持适宜的温湿度,确保病房无异味,降低噪音,调暗灯光;遵医嘱给予助眠药物或采用耳穴压豆、按摩等方法提高患者的睡眠质量。
综上所述,急性心力衰竭患者希望水平基本处于中等,且部分伴有抑郁障碍,经调查发现,文化程度、医疗费用结算方式、应对方式、社会支持水平及睡眠质量为患者抑郁的影响因素。依据调查结果,针对性提出护理方案,可显著改善患者抑郁状态,提升其希望水平。