计划行为理论在宫颈癌筛查中的应用

辛婷婷 丁娴 祝文澜 高涵 陈肖

计划行为理论（theory of planned behavior,TPB）认为影响行为的主要因素是行为意图，而行为的态度、主观规范以及感知到的行为控制通过行为意图影响实际的行为[1]。本文介绍宫颈癌筛查的基本背景进行介绍，概述了TPB 的基本结构及内涵和对TPB 在宫颈癌筛查中的运用，展望未来的研究进展。

1 宫颈癌筛查

宫颈癌（cervical cancer）是全球性的公共卫生问题，发病率在女性恶性肿瘤中排名第二[2]。宫颈癌在全世界范围内已有570 000 例新病例和311 000例死亡病例，超过其他妇科肿瘤[3]。

1.1 宫颈癌筛查简介

在中国，宫颈癌每年新增病例约14 万，死亡约3.7 万[4]，居女性恶性肿瘤第5 位[5]。宫颈癌是由人类乳头状病毒（HPV）引起的，高危型HPV 感染与宫颈癌发生发展有着密切的关系[6]，可导致宫颈细胞的异常改变。临床数据显示，宫颈癌晚期预后差。而宫颈癌是可防可控的恶性肿瘤，是目前临床上已知的唯一一个有明确病因的妇科恶性肿瘤。虽然在2018 年我国开始正式引进 HPV 疫苗，并且国产疫苗也已正式上市，HPV 疫苗开始逐渐普及，但疫苗始终不能代替常规的宫颈癌筛查。因此，在未来很长一段时间内，我国在推广HPV 疫苗的同时，仍然需要依靠宫颈癌筛查以降低宫颈癌的发病率。

宫颈癌筛查是通过切断人乳头瘤病毒的传播，发现异常的细胞并在癌变之前对其进行积极的治疗[7]，从而达到预防这种疾病的目的。自2009 年开始，我国正式启动针对农村女性的“两癌筛查”，开展以细胞学为基础的筛查[8]，效果显著，宫颈癌的发病率及病死率降低。数据显示，宫颈癌在不同区域疾病的发病率和诊断率有很大差异，很大程度上取决于是否有一个强有力的人群筛查方案。在发展中国家，宫颈癌的发病率及病死率高，在发达国家中，宫颈癌的筛查率及检出率均较高，因此其病死率也远远低于发展中国家及低收入人群[9]。例如，在尼日利亚出现晚期疾病很常见(占新病例的86%至89.3%)，而在英国，只有21.9%的女性患有晚期疾病[10]。

因此，宫颈癌筛查有着诸多益处，在促进女性健康、减轻家庭和社会部门的负担等方面发挥着积极的作用，应当得到全社会的普遍重视。

1.2 宫颈癌筛查现状

1.2.1 国外筛查现状 在美国，宫颈癌筛查是宫颈癌发病率和病死率下降的主要原因[11]。尽管宫颈癌筛查被证明很重要，但是各地区参加筛查项目的人数相差大。根据美国疾病控制与预防中心的数据，在确诊宫颈癌的女性中，超过60%的人从未接受过检查或在诊断前5 年内没有接受过检查。早期宫颈癌筛查的患病率低和获得治疗的机会有限，主要原因是高收入国家和低收入国家在诊断率和病死率方面存在差异。

1.2.2 国内筛查现状 由于我国幅员辽阔、人口基数大,我国宫颈癌筛查工作成为一项艰巨而庞大的工程。由于宫颈癌癌前病变无明显临床症状，导致筛查的现况并不乐观。调查结果[12]显示，我国育龄期女性虽然宫颈癌筛查意向较高，但是宫颈癌筛查行为较低，宫颈癌筛查的总体达标率较低。尤其是农村地区，农村女性在宫颈癌筛查上存在支付愿意较低的问题，不愿意主动参与甚至放弃筛查机会[13]，说明宫颈癌筛查的重要性尚未被广大女性所认识。由于我国对于宫颈癌筛查并没有采取国家层面的强制性措施，且现如今各个地方针对宫颈癌筛查的人次组织多以社区和单位普查为基础，因此宫颈癌筛查的真实覆盖率较低。另外，各个省份针对宫颈癌普查对象和普查时间间隔的规定没有统一标准，目前普遍是以单位的组织形式开展间隔期为1～2 年的妇科普查，所以宫颈癌筛查并不能做到完全覆盖所有人群。总之受各种因素的制约，我国缺乏普遍性的筛查，宫颈癌筛查水平亟待提高。

2 TPB 概述

计划行为理论[14]（TPB）最早是由Ajzen 提出的，是在特定的背景下预测和理解特定行为的理论，其本质是通过分析影响行为的因素、预测行为意图而试图解释个体行为决策过程的社会认知理论，被认为是行为指导的有效理论框架。该理论也是用于理解意图与行为之间关系的最广泛使用的社会认知理论之一。

2.1 TPB 的由来

计划行为理论是在Ajzen 和Fishbein 提出的理性行为理论(Theory of Reasoned Action，TRA)的基础上发展而来的[15]，理性行为理论主要认为行为意向（behavior intention）是决定实际行为的直接因素，而行为态度(behavioral attitude)和主体规范(subjective norms)直接影响行为意向[16]。而在实际情况中，受环境条件的限制，实际行为不是只取决于个体的行为意向。因此Ajzen 对理性行为理论进行了扩展，引入了感知行为控制（perceived behavioral control,PBC）这一变量[17]，形成了计划行为理论。

2.2 TPB 理论框架和内涵

计划行为理论具有五个主要成分：行为态度、主观规范、感知行为控制、行为意图以及实际执行的行为。

TPB 的核心观点[14]是：人们参与行为的意图是决定这种行为是否发生的关键因素，有三个核心变量能够高度精确地预测行为意向，即行为态度、主观规范以及感知行为控制。当个人的感知行为控制反映了对参与行为的实际控制程度时，感知行为控制可以直接影响参与行为。行为态度、主观规范和感知的行为控制这三个基本因素可以最准确地预测人类的行为。计划行为理论模型见图1。

图1 计划行为理论

信念将TPB 模块分为三类：行为信念（behavioral beliefs）、规范信念（normative beliefs）和控制信念（control belief）。

行为信念是指个体认为某种预期为真的可能性，而行为信念是一种主观的可能性，即行为会产生一个给定的结果或经验。行为信念是将感兴趣的行为与预期的结果和经历联系起来。

规范信念是指个体认为的重要他人或群体对某特定行为期望的感知，如家人、朋友、医生、同事等。

控制信念是指个体对现有的可能会促进或阻碍某特定行为执行的因素的信念。控制信念与促进或阻碍行为执行的感知存在有关。每个控制因素阻碍或促进行为表现的感知能力与感知者的主观概率成正比，从而有助于感知行为控制。

行为态度、主体规范和感知行为控制是决定行为意图的3 个主要变量，个体的行为态度越积极，重要他人的正向支持和影响越大，个体感知到的难度越小、执行能力越强时，个体的行为意向就越强。

行为态度是指个体对某特定行为的表现给予的积极或消极的总体评价，包括行为强度和结果价值评估，即个体对行为结果发生可能性的信念和对行为结果的正负评价。根据期望-价值模型，行为信念影响行为态度。

主观规范是指个体从事或不从事某种行为时感知到的社会压力，通常社会距离越近的他人，对个体的主观规范的影响越大。主体规范受两个因素的影响：一是规范信念，二是顺从动机，即个体愿意遵从这种期望的程度。

感知行为控制是指个体能够感知到的成功执行某特定行为的能力。感知行为控制主要受两个因素的影响：一是控制信念，即可能会促进或阻碍行为表现的因素的感知存在；二是感知到的力量，即个体估计自己是否有能力控制这些促进或阻碍行为执行的因素。

行为意图是指做出行动之前的思想倾向和行为动机。在TPB 结构中行为意图是中心因素，即个体实施某一特定行为的意向越强，则该行为被执行的可能性越大，可通过有关量表进行测量。

实际行为是指对行为的可观察到的响应。

研究证明，与其它的认知动机理论（例如健康信念模型和保护动机理论）相比，TPB 可以更好地预测意图和行为，因为其构造具有相对较大的效应量[16]。

3 TPB 在宫颈癌筛查中的应用

TPB 因为具有较好的解释力和预测力，因此被许多研究作为理论基础运用。其应用的行为领域较为广泛，例如饮食行为、运动行为、医疗筛检行为等[18-20]。TPB 可以更好地帮助人们了解身体检查的意图，促进人们接受身体检查的意愿和效果，更好地预防和发现疾病。国外有大量研究证明，TPB 可以成功预测健康行为，例如进行乳腺癌筛查、直肠癌筛查、前列腺筛查行为[21-23]等。已有部分学者针对宫颈癌筛查进行了TPB 的应用，发现TPB 可有效地预测宫颈癌筛查。

女性的决策是个人内在因素的结果，决策过程反映了人们的价值观和态度，朝着特定的方向行事需要人们按照自己的动机和态度行事。了解女性的筛查动机能够有助于加强筛查和治疗工作。Angelica[24]等检验了计划行为理论TPB 模型在预测拉丁人宫颈癌筛查意图方面的效用，模型包括适应性和过去的宫颈癌筛查行为以及态度、主观规范和感知觉的行为控制。研究对206 名女性进行横断面调查，结果显示，感知觉行为控制是行为意图的最强预测因子，其次是行为态度。

Fira 等[25]探讨了埃塞俄比亚南部接受母婴保健服务的女性中使用宫颈癌筛查意图的心理因素，结果表明，对宫颈癌及筛查知识与宫颈癌筛查意向呈正相关。对于任何健康行为的理性决策，知识也很重要和必要。知识可能会对态度产生积极影响，从而影响打算进行筛查的个人。此外，主观规范也显示出是行为意图的相关因素，这意味着：那些对自己的重要伴侣表示强烈支持的女性，表示她们希望接受宫颈癌筛查的意愿更强。因此，加强认为对她们重要的人期望她们接受筛查信念的信息，能够提高筛查行为。

有学者应用计划行为理论模型对女性宫颈癌筛查进行干预研究[26]，研究方法主要采用了一名非专业的医护人员进行干预以提高拉丁裔女性子宫颈癌筛查的有效性，对符合条件的女性进行焦点小组访谈收集定性数据，内容包括有关筛查历史、对筛查和宫颈癌的态度和信念的调查。探索了关于宫颈癌的信念以及进行宫颈筛查的文化障碍，结果证实了接受干预措施的女性更有可能接受宫颈癌筛查。

由此可总结出，更强烈的宫颈癌筛查的感知行为控制、更积极的主观规范、更积极的态度以及更高的适应性水平和既往宫颈癌筛查行为与较高的筛查意愿有关。

因此，为了减少宫颈癌的高发率，最重要的是要了解影响筛查行为的因素。主观规范和感知觉行为控制与接受宫颈癌筛查的意愿呈正相关，且接受筛查的意愿可预测实际的宫颈癌筛查，有意接受宫颈癌筛查的人也会更有可能接受筛查。目前应用TPB 模型进行干预的研究较少，指导干预策略可以增强女性对宫颈癌筛查情况的控制感，对筛查的意图和行为产生潜在影响。干预措施包括加强女性认为对其重要的人希望其接受筛查的信念的信息[26]。成功增加意图的干预措施可能会对筛查行为产生积极影响。

4 展望

经过多年的发展，TPB 已日趋成熟和完善。TPB 是一种认知模型，是许多研究的良好理论基础，它假设行为决策是理性制定的，又主要是在个人的自愿控制下进行的。研究证实，计划行为理论能够更好的了解并预测女性宫颈癌筛查的意图及其控制感。

但是TPB 也有一定的局限性，例如TPB 虽能较好的解释行为意向的变异，但部分行为变异仍不能被解释。TPB 在宫颈癌筛查中的应用仍处于初步探索阶段，需要更加深入的探索。目前多数研究都将TPB 应用停留在解释和预测宫颈癌筛查意愿的行为上，进行干预研究的报道较少，因此有必要通过完善TPB 测量方法、加深对干预行为的认识等，从而提高TPB 的实际应用价值。

基于理论的预防计划对于提高宫颈癌筛查率至关重要，宫颈癌是完全可以预防的疾病，制定可行的有效计划，鼓励女性进行子宫颈癌筛查，从而减少与宫颈癌相关的疾病。