急性下肢深静脉血栓形成伴右髂静脉畸形、左髂静脉压迫综合征、肺栓塞1例

王嘉仪 刘 明 李涵泊 王 彬

1山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355

2山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014

外伤是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的常见病因之一，发病时以左下肢为多见，以患肢静脉血液回流障碍引发的一系列症状为主要临床表现。因伤后血管壁损伤，血液成分改变，血液处于高凝状态，加之制动致血流滞缓，共同导致外伤后易继发下肢DVT。有研究显示，髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）中女性的发生率明显高于男性，且相对于男性而言，女性的左髂总静脉压迫程度更高[1-2]，而髂静脉受压正是下肢DVT的危险因素之一。外伤所致的DVT三大因素——局部血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态，以及IVCS是本例女性患者继发下肢DVT的主要原因。山东中医药大学附属医院收治了1例急性下肢DVT伴右髂静脉畸形、左IVCS、肺栓塞的患者，现将诊治过程报道如下。

1 病历资料

患者女性，70岁，以“左下肢肿胀、疼痛6 d”于2020年10月9日就诊于山东中医药大学附属医院。入院6 d前患者因不慎摔伤致左下肢肿胀、疼痛，少量咯血，无胸闷、胸痛等不适，神志清，精神可。专科检查：左下肢皮色略暗，皮温略高，左腹壁静脉及双下肢浅静脉轻度扩张，左胫前凹陷性水肿，左小腿腓肠肌紧韧，有挤压痛，霍曼征（＋），尼霍夫征（＋），四肢动脉搏动正常。双下肢肢围见表1。舌质红，苔白腻，脉弦数。实验室检查：白细胞计数为13.22×109/L，中性粒细胞绝对值为10.52×109/L，单核细胞绝对值为1.29×109/L，中性粒细胞百分比为79.5%，淋巴细胞百分比为10.3%；血浆纤维蛋白原水平为5.39 g/L；血浆D-二聚体水平为11.84 μg/ml；糖类抗原125水平为82.40 U/ml，铁蛋白378 ng/ml，抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸、风湿四项等未见明显异常。双下肢静脉彩色多普勒超声检查示：（1）符合左髂总静脉受压声像图表现；（2）左髂静脉及左下肢DVT；（3）右下肢DVT（陈旧性），右股浅静脉基本再通，余大部分再通；（4）下腔静脉远端、右髂总静脉、右髂内静脉未见显示（考虑变异？）；（5）左大隐静脉血栓性浅静脉炎；（6）左下肢皮下积液（图1A~C）。入院诊断：（1）下肢DVT；（2）IVCS；（3）血栓性浅静脉炎。

图1 入院当天下肢静脉彩色多普勒超声成像图

表1 不同时间不同体表定位的双下肢肢围

2 治疗方式及过程

嘱患者绝对卧床，告知患者及其家属血栓脱落可能会导致致死性肺栓塞及DVT并发症。中药治以清热利湿、活血化瘀，予四妙勇安汤加味，药物组成：金银花30 g，玄参30 g，当归15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，黄柏9 g，黄芩9 g，栀子9 g，连翘9 g，苍术9 g，防己9 g，紫草9 g，生甘草9 g，红花6 g。水煎300 ml，日一剂，早晚分服。皮下注射依诺肝素钠注射液0.6 ml进行抗凝治疗，每12小时1次；疏血通注射液静脉滴注配合四虫片口服以改善循环；注射用七叶皂苷钠静脉滴注配合迈之灵片口服以促进消肿。因下肢静脉彩色多普勒超声示左髂静脉及左下肢深静脉内有新鲜血栓形成，右髂静脉畸形，结合2020年10月10日肺动脉和盆腔的计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）示：（1）左、右肺动脉主干及分支多发栓塞；（2）考虑左侧髂静脉血栓形成；（3）考虑下腔静脉变异可能，故补充诊断肺动脉栓塞，计划由右颈内静脉置入下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF），后穿刺左腘静脉置管溶栓，与患者家属沟通后，家属拒绝手术，故行保守治疗，继续予以抗凝及改善血液循环治疗。治疗第3天，患者咯血症状消失。治疗第12天复查，实验室检查结果显示血浆纤维蛋白原水平为4.62 g/L，血浆D-二聚体水平为5.45 μg/ml；双下肢静脉彩色多普勒超声示左小腿肌间静脉小部分再通，余微通，左大隐静脉血栓性浅静脉炎，小部分再通。停用注射用七叶皂苷钠，静脉滴注血塞通，继续监测血常规、凝血四项、D-二聚体水平。治疗第20天，患者左下肢的肿胀、疼痛症状明显改善，双下肢肢围见表1；实验室复查结果显示白细胞计数为4.34×109/L，血浆纤维蛋白原水平为3.78 g/L，血浆D-二聚体水平为2.09 μg/ml；肺动脉强化计算机断层扫描（computer tomography，CT）示左肺下叶基底动脉少许栓塞表现，较2020年10月10日的CT结果明显好转；下肢静脉彩色多普勒超声显示左髂静脉微通，左腘静脉部分再通，余小部分再通，左大隐静脉血栓性浅静脉炎基本再通（图2A~C）。使用低分子肝素进行抗凝治疗期间，患者的活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）为34.30~39.10 s，血小板计数为（167~287）×109/L，维持在正常范围；血浆纤维蛋白原水平为5.39~3.78 g/L，血浆D-二聚体水平为2.09~11.84 μg/ml，呈持续性下降，接近正常水平。患者病情明显好转，遂出院，持续口服利伐沙班片规律抗凝，门诊随访治疗。出院1个月后于门诊复查，彩色多普勒超声检查结果显示左髂静脉微通，左股总静脉、左股浅静脉部分再通，左小腿肌间静脉小部分再通，余基本再通（图3A~C），彩色多普勒超声检查示深静脉通畅情况欠佳。

图2 治疗后20 d下肢血管彩色多普勒超声成像图

图3 出院后1个月下肢血管彩色多普勒超声成像图

3 讨论

本例患者因外伤致急性DVT而高度疑似继发肺栓塞入院，入院行下肢静脉彩色多普勒超声及肺动脉和盆腔的CTA后发现左IVCS和右髂静脉畸形，并明确诊断为肺动脉栓塞，临床较罕见。DVT是临床常见的周围血管疾病，与肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症，近年来，其发病率与检出率逐年上升。导致DVT的三大因素，即局部血流缓慢、血管内皮损伤和血液呈高凝状态。IVCS是右前方髂动脉和后方腰骶椎共同压迫左侧髂静脉，致髂静脉壁弹力蛋白和胶原纤维过度增生，髂静脉内膜粘连，管腔内狭窄、闭塞，进而导致下肢深静脉和盆腔静脉回流障碍的疾病。IVCS主要由解剖因素所致。国外相关研究显示，女性IVCS的发生率明显高于男性，而且女性左髂总静脉的压迫程度高达24%，远高于男性的9%；另外，女性平均血管偏细，脊柱腰曲的前凸程度更高，是导致女性IVCS发生率高的主要原因[1-2]。本例患者为老年女性，因外伤致血管壁损伤，伤后患肢制动致小腿肌肉的唧筒作用受限，IVCS致髂静脉远端的静脉回流受阻，共同导致血流缓慢和瘀滞，加之损伤后应激现象致血液成分发生改变，最终导致急性DVT。早期DVT的临床表现主要为患肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张等，若治疗不当，后期会出现静脉瓣膜破坏、深静脉内高压瘀血等血栓形成后综合征的症状，或有复发血栓的可能。

本病例属于下腔静脉及其属支畸形，为下腔静脉先天性发育异常，临床较罕见。因山东中医药大学附属医院无法行下肢CT静脉成像，而盆腔CTA及下肢静脉彩色多普勒超声无法明确显示畸形静脉的走行，加之患者拒绝行下腔静脉造影检查，故无法明确下腔静脉远端及右髂总静脉、右髂内静脉的走行，侧支代偿状态及下腔静脉畸形的类型。Chuang等[3]根据下腔静脉末端的畸形情况提出了下腔静脉畸形的分类方法，临床应用较为广泛，其中，常见类型为双下腔静脉畸形和左下腔静脉畸形。肾下段下腔静脉缺如患者更易发生血流滞缓，远端静脉功能不全，因此，更易发生下肢DVT[4]。

对于急性DVT合并髂静脉狭窄或闭塞的患者，《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[5]指出，可先采取导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）或机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombolysis，PMT）联合CDT清除血栓，再行球囊扩张、支架置入等方法以解除髂静脉狭窄，从而降低血栓的复发率，提高中远期通畅率，减少下肢血栓形成后综合征的发生。本例患者因下腔静脉远端及右髂总静脉、右髂内静脉存在畸形，无法穿刺健侧股静脉到达肾静脉开口下1 cm处及“翻山”进入患侧髂静脉，因此，计划由右颈内静脉置入IVCF，后穿刺左腘静脉置管溶栓，与患者家属充分沟通后，家属放弃IVCF置入及后续的CDT、PMT、球囊扩张及支架置入等介入治疗方案。考虑到静脉系统溶栓中的溶栓药物仅能部分接触血栓表面，IVCS可引起患侧血流滞缓，导致溶栓效率低下，溶栓时间延长[6-7]，从而导致临床治疗周期延长，患者的经济、心理负担加重，依从性差，远期出血风险增高等问题，且本例患者的年龄较大，既往有高血压、冠心病、心房颤动的病史，存在日常血压控制不佳等全身情况，故未采取溶栓手段，最终对本例患者采取了保守治疗。

抗凝疗法是治疗DVT及肺动脉栓塞的基本方法，有效抗凝可抑制血栓的进展和复发[8-9]。相关指南推荐，对急性近端DVT或肺栓塞患者优先使用长期单纯抗凝治疗，新型口服抗凝剂的治疗效果优于维生素K拮抗剂[10]。对于DVT疑似继发肺动脉栓塞的患者，应立即给予抗凝治疗，并在条件允许的情况下急查肺动脉CTA以明确诊断，治疗与检查同步进行，以免延误病情。在抗凝药物的选择上，低分子肝素和利伐沙班是临床治疗DVT和肺栓塞的常用抗凝药物。低分子肝素可抑制凝血因子Xa（factor Xa，FXa）和凝血因子Ⅱa（factor Ⅱa，FⅡa），其抗血栓作用大于抗凝血作用[11]，具有皮下注射易吸收、半衰期长、生物利用度髙、出血率低等优点。利伐沙班作为新型口服抗凝剂，被推荐用于无恶性肿瘤的腿部DVT或肺栓塞患者的长期抗凝治疗，可直接抑制FXa，阻断内源凝血途径和外源凝血途径，具有治疗范围广、生物利用度高、药代动力学稳定、有效性高等优点[12-13]，并可直接续接低分子肝素，无需持续监测国际标准化比值，患者依从性高。目前，尚无指南对个体患者的具体抗凝时长及调整药量的具体方法制定统一标准，临床应依据患者的全身情况及其并发症及时调整药量。欧洲血管外科学会制定的《静脉血栓临床管理指南》[14]中推荐，对具有持续性危险因素且无恶性肿瘤的近端DVT患者，在评估血栓和出血风险后，应考虑抗凝3个月以上并定期重新评估。考虑本例患者具有高龄、同侧血栓病史、IVCS等危险因素，易继发血栓形成后综合征和复发血栓，其抗凝治疗应早期、足量、规律，故在定期评估血栓和出血风险的基础上，暂定规律口服利伐沙班10 mg，每日1次，至少6个月。本例患者于住院期间皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗，出院后规律口服利伐沙班并定期复查，治疗期间未出现血栓复发及出血，抗凝效果较好。

本例患者在抗凝治疗的基础上联合改善循环功能的药物治疗及对症治疗，同时注重功能锻炼、压力治疗，避免重体力劳动等，有效改善了临床症状，避免了血栓形成后综合征的发生和血栓复发。传统中医对于DVT的治疗有一定的认识，但并无确切方药。清代唐宗海的《血证论》曰：“瘀血流注，亦发肿胀者”，本例可属于肿胀、股肿等范畴，以外伤长期卧床伤气，致血行滞缓不畅，瘀血留阻脉中，瘀久化热为病因，湿热留滞脉络，气滞血凝，瘀血流注，故患肢肿胀、疼痛，压痛明显，按之凹陷；湿热蕴于肌肤，故皮肤热；脉络瘀阻不通，故青筋充盈盘曲，舌质红，苔腻，脉数，均为湿热之象，治当以清利湿热、活血化瘀，方选四妙勇安汤加味，其中金银花、连翘、黄芩、黄柏、栀子具有清热、解毒、消肿的功效；玄参、当归、赤芍、红花、紫草清热凉血，活血通络；牛膝引血下行；苍术利湿消肿；防己除湿止痛；生甘草调和诸药；共奏清热利湿，活血通络之功效。对于急性下肢DVT合并髂静脉狭窄、肺栓塞的患者，积极行介入手术对清除血栓、解除髂静脉狭窄、避免致死性肺栓塞发生等具有较好的效果，然而受诸多因素的影响而无法行手术治疗时，采用中西医结合的药物疗法也可以取得良好的疗效，减轻临床症状。本例患者出院1个月后复查彩色多普勒超声示左髂静脉微通，左股总静脉、左股浅静脉部分再通，左小腿肌间静脉小部分再通，余基本再通，患者临床症状基本消失，但彩色多普勒超声复查结果示深静脉通畅情况欠佳，单纯抗凝治疗无法彻底清除已形成的血栓，血栓形成后综合征的发生率及血栓的复发率相应升高，又因患者本身具有右髂静脉畸形，左髂总静脉压力偏高，因此，有必要重建左侧流出道，从而提高远期治疗效果。