破裂腹主动脉瘤腔内修复术与传统开放手术的疗效对比

文 鑫 赵纪春 黄 斌 陈熹阳 罗 新 郭 强 杜晓炯 袁 丁

四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主动脉局限性瘤样或囊状扩张，腹主动脉直径超过3 cm或病变段血管超过正常直径的50%或为远心端相邻正常管径1.5倍以上；主要病因包括动脉粥样硬化、感染、结缔组织病、梅毒、先天性发育不良、炎性反应、血管内蛋白分解酶活动增强等；破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是一种病情危急的AAA并发症[1-2]。RAAA的发病率为0.01%~0.21%，若不及时进行手术治疗，50%的患者会于发病后24 h死亡，但在急救的过程中，大部分患者已于术前死亡，总病死率为34%~80%[3-7]。RAAA的经典临床三联征包括腹部和（或）腰背部疼痛、低血压和搏动性腹部肿块。长期以来，RAAA的治疗方式主要为腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）和开放手术（open surgical repair，OSR）[8]。有研究发现，行EVAR患者的围手术期病死率为18%~28%，低于行OSR患者的31%~41%[9-10]。亦有研究认为二者并无差异[11-12]。目前，关于RAAA两种治疗方式的预后仍存在矛盾，因此，本研究对EVAR与传统OSR治疗RAAA患者的术前特点、术中情况和术后疗效进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月至2015年12月于四川大学华西医院收治的RAAA患者临床资料。纳入标准：（1）经计算机断层扫描（computer tomography，CT）增强确诊为肾下型RAAA患者；（2）患者无手术禁忌证；（3）临床资料完整。排除标准：（1）术前死亡；（2）具有明确的手术禁忌证；（3）患者或家属拒绝手术治疗。根据纳入排除标准，最终共纳入71例RAAA患者，并根据治疗方式的不同将患者分为EVAR组（n＝30）和OSR组（n＝41）。

1.2 治疗方法

OSR组患者行全身麻醉，采取仰卧位，取腹部正中切口，上至剑突下缘，下至耻骨上缘。开腹后分离腹主动脉并于肾动脉开口下方阻断腹主动脉，显露瘤体。然后分离双侧髂动脉，全身肝素化，阻断双侧髂动脉。清除动脉瘤旁凝血块后从瘤壁前方切开，清除瘤腔内血栓，分别从腔内缝扎腰动脉、肠系膜下动脉和骶中动脉。选择合适的人工血管进行腹主动脉、双髂动脉的吻合。恢复血流后观察吻合口有无漏血。缝合动脉瘤壁包裹人工血管。逐层缝合后结束手术[13]。

EVAR组：根据患者情况选择局部麻醉（患者循环稳定）或全身麻醉（患者循环不稳定）经皮穿刺或切开穿刺股动脉建立入路。对患者行动脉造影，确认并测量RAAA数据，明确瘤体直径、瘤颈长度及侧支循环等情况。选择分叉型覆膜支架精确导入至肾动脉开口下缘处开始释放；然后，对侧股动脉穿刺插入导丝进入支架另一侧，腹主动脉支架腿支连接主体支架。使用球囊贴附近端及远端支架锚定区，以减少ⅠA型和ⅠB型内漏的发生。再次造影明确瘤体封闭情况、内漏情况及双侧髂内动脉血供情况。造影确认手术效果后，采用血管闭合器将穿刺点闭合，结束手术[13]。

1.3 观察指标

记录全部患者的手术情况（手术持续时间、术中输血补液量）、住院情况[住院时间、重症监护室（intensive care unit，ICU）观察时间]。全部患者均于出院后第1、3、6、12个月进行复查，之后每年复查1次，记录患者的生存情况。随访0~143个月。无法电话随访的患者以最后一次可查的本院就诊时间为随访终点时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前临床特征的比较

两组患者的体重指数、术前平均动脉压、术前输注红细胞悬液量、术前血红蛋白量、术前肌酐水平、瘤颈直径、瘤体长度、左髂总动脉直径、右髂总动脉直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的年龄、性别、吸烟、休克、糖尿病、原发性高血压、冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、昏迷、瘤颈长度、瘤体最大直径、瘤颈角度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术前临床特征的比较

2.2 手术情况的比较

EVAR组中，7例患者采用全身麻醉，23例患者采用局部麻醉；14例患者经皮穿刺股动脉，16例患者切开穿刺股动脉。EVAR组患者的手术持续时间短于OSR组患者，术中输血量和补液量均明显少于OSR组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，EVAR组中，6例患者进行ICU观察，总体ICU观察时间为0~22 d。OSR组中，41例患者需术后进行ICU观察，总体ICU观察时间为0.5~26.0 d；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。EVAR组患者的围手术期病死率低于OSR组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。EVAR组围手术期死亡患者3例，分别为肾衰竭1例、循坏衰竭1例和自动出院1例；OSR组围手术期死亡患者15例，分别为呼吸循坏衰竭3例、呼吸衰竭5例、肺栓塞2例、肾衰竭2例、自动出院3例。两组患者的住院时间和生存时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术情况的比较

2.3 随访结果

随访时间为0~143个月，中位随访时间为77个月。EVAR组患者的中位随访时间为64.0个月，OSR组患者的中位随访时间为78.5个月。总随访率为70.4%（50/71），其中，EVAR组患者的随访率为76.7%（23/30），OSR组患者的随访率为65.9%（27/41）。EVAR组患者的再干预率为6.67%（2/30），OSR组患者的再干预率为2.44%（1/41），其中，EVAR组中有2例患者行再干预，其中1例患者于术后8个月因ⅠA型内漏和术后50个月因支架移位而行再干预；另1例患者于术后35个月因ⅠB型内漏而行再干预。OSR组中有1例患者术后1个月因吻合口漏导致腹腔积血而行再干预；两组患者经干预后均生存良好。术后，EVAR组患者1、3、6、12个月的生存率分别为83.3%、77.8%、72.2%、72.2%；OSR组患者1、3、6、12个月的生存率分别为64.3%、64.3%、64.3%、64.3%；两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

RAAA是一种极其凶险的主动脉危急症，是AAA的严重并发症。年龄≥70岁、瘤体非对称性、伴有肾功能不全、伴有慢性阻塞性肺疾病、伴有冠心病均是AAA发生破裂的影响因素[7]。RAAA患者的病死率较高，大多数患者的死亡时间为入院确诊后的2 h内，因此，为了降低患者的病死率，必须于确诊后立即进行抢救[13-14]。1951年，Dubost第一次成功施行腹主动脉瘤切除术、人工血管移植术；1966年，Creech报道了动脉瘤内缝扎腰动脉，腔内人工血管移植术[15-16]，此后该术式成为AAA治疗的标准术式。Parodi等[11]采用聚四氟乙烯人造血管材料固定于Palmaz支架上，制备第1代人造血管内支架，成功完成首例AAA的腔内治疗[17]。随着EVAR治疗方法和耗材的逐渐改进，越来越多的RAAA患者行腔内治疗。

关于死亡率，有研究发现，行EVAR的RAAA患者围手术期病死率低于行OSR的RAAA患者[18]。亦有研究认为二者并无差异[11-12,19-21]。部分研究认为行EVAR和行OSR的RAAA患者中远期生存率并无差异[19,22-26]，但也有研究认为EVAR相较于OSR的优势不在于生存率的提高，而在于住院时间更短，生活质量恢复更快[27]。关于并发症，有研究发现，行EVAR的患者术后心脏并发症（29%vs38%）、呼吸系统并发症（28%vs46%）、肾功能不全（24%vs38%）、下肢缺血（2.7%vs8.1%）、腹腔高压综合征（6.8%vs6.9%）和肠道缺血（3.9%vs10%）的发生率及术后并发症总发生率（4.4%vs9.1%）均低于行OSR的患者[18,20,28]，其中，EVAR术后腹腔高压综合征发生的危险因素包括主动脉闭塞球囊的使用、凝血功能严重紊乱、大量输血、术前意识丧失、术前低血压和模块化分叉支架移植物紧急转换为主动脉-副动脉装置[29-30]。此外，OSR术后的其他并发症包括切口疝（术后5年发生率5%~12%）、吻合口旁动脉瘤的形成（术后5年发生率1%）、肢体闭塞（术后5年发生率1%）、移植物感染（术后5年发生率0.5%~5.0%）[31-35]。EVAR术后其他主要并发症包括Ⅱ型内漏（术后5年发生率20%~40%）、肢体闭塞（术后5年发生率4%~8%）、Ⅰ型内漏（术后5年发生率5%）、Ⅲ型内漏（术后5年发生率1%~3%）、动脉破裂（术后5年发生率1%~5%）、移植物感染（术后5年发生率0.5%~1.0%）[5,36-42]。关于再干预率，有研究发现，再干预在术后3个月内最为常见，EVAR组和OSR组患者的总体再干预率分别为186/100人年和226/100人年，但在3个月和3年之间，再干预率已降低至9.5/100人年和6.0/100人年[43]。Edwards等[18]发现，EVAR组患者的主动脉瘤相关再干预率为10.9%，高于OSR组患者的1.5%。Sweeting等[24]则发现两种治疗方式的再干预率无明显差异。

本研究中，EVAR患者的年龄更大，术前并发症相对更多，男性比例更高，但动脉瘤最大直径和瘤颈角度均小于OSR组患者，主要是因为EVAR的操作过程较开放手术更简便，可有效缩短手术时间，特别适用于高龄且术前合并症较多的患者，但EVAR的使用限制条件主要是动脉瘤形态，目前，支架适应证均在动脉瘤近端长度和直径、近端主动脉瘤颈肾上角、近端主动脉瘤颈肾下角、髂总动脉直径和长度、髂外动脉直径有所限制[1]。本研究中，EVAR组患者的术中输注红细胞悬液量及术中补液量均明显少于OSR组，主要得益于腔内手术的球囊阻断技术运用较开放手术应用更为广泛，可减少术中出血量，维持循环功能，保证各个器官的正常灌注，减少输血量。此外，本研究中，EVAR组患者的ICU观察时间明显短于OSR组患者，80%的患者术后不需进行ICU观察，这主要得益于EVAR具有手术创伤小、手术时间短、术中出血量小、循环更稳定、器官灌注受影响更小和组织损伤更小的优点；EVAR组患者的围手术期病死率低于OSR组患者；虽然两组患者的生存率无统计学差异，但EVAR组患者的术后1、3、6、12个月的生存率相对高于OSR组患者，表明EVAR的微创性有利于患者的术后恢复。根据相关指南[8]，对于RAAA患者，若出院时处于清醒状态，可通过限制液体复苏，允许适当低血压（Class Ⅰ，Level B）；若动脉瘤形态合适，首选EVAR（Class Ⅰ，Level B）；若患者可耐受，EVAR麻醉方式首选局部麻醉（Class Ⅱa，Level B）；EVAR过程中，若动脉瘤形态合适，应考虑使用分叉装置，而不是主动脉-单髂装置（Class Ⅱa，Level C）；无论是EVAR还是OSR，对于血流动力学不稳定的患者，主动脉球囊闭塞术均应被考虑（Class Ⅱa，Level C）。不过，RAAA术后疗效亦与医院的规模、级别、总体手术量和相关手术量，甚至与是周末还是工作日有关[3,44-45]。

综上，EVAR是治疗RAAA的有效方法，特别适用于动脉瘤形态合适，高龄、术前合并证多的RAAA患者，值得临床推广。即便RAAA患者不适宜行EVAR治疗，快速球囊阻断技术也可以用于OSR中。