腰-硬联合麻醉下子宫肌瘤剔除术后发生下肢深静脉血栓形成的影响因素分析

王 玥 康 凯 白云波 韩 斌 刘 野 张晓峰

1首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026

2首都医科大学附属北京妇产医院放射科，北京 100026

子宫肌瘤是女性人群中较为常见的一类妇科疾病，子宫肌瘤多属于良性病变，临床诊治使用保守治疗及手术治疗策略进行干预[1-2]。部分患者采用口服药物的保守治疗可获得较为满意疗效且对日常生活无影响，如果对生殖功能、正常工作和生活存在影响并具有良好的手术指征，需要进行子宫肌瘤剔除等手术[3-4]。随着女性对自身健康的重视程度增高，更多的子宫肌瘤患者更倾向于采用手术治疗方法，由于麻醉技术改进及各类先进手术仪器使用等，使该类手术的有效性及安全性逐渐提升[5]。下肢深静脉血栓形成一直是外科手术患者需要面对的问题，而妇科手术患者同样需应对该类问题的出现。因此子宫肌瘤剔除术后下肢深静脉血栓形成是围手术期需解决的问题[6-7]。下肢深静脉血栓形成是人体的血液在下肢深静脉出现异常的凝结，阻塞下腔静脉回流所导致的急性病变[8]。发生深静脉血栓形成的患者临床表现为患侧肢体的肿胀、疼痛感等，严重者栓子脱落进入循环可导致急性肺栓塞，对生命安全形成威胁或者诱发血栓形成后综合征[9]。目前研究显示，下肢深静脉血栓形成是妇科手术后常见并发症[10]。妇科盆腔手术后短期内发生下肢深静脉血栓形成比例为0.13%~29.00%[11]。当然，早期研究多存在较大的人群异质性，如地域、年龄、就诊医院级别等，因此可以认为针对不同医院就诊人群的盆腔手术后下肢深静脉血栓形成研究仍具有实际意义，特别是首都医科大学附属北京妇产医院的该类研究数量较少，也需要通过一定的数据支持进行有效补充。因此，本研究探讨腰-硬联合麻醉下行子宫肌瘤剔除术后发生下肢深静脉血栓形成的影响因素，以期为今后该类疾病的防控提供预防依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年9月至2020年9月在首都医科大学附属北京妇产医院接受腰-硬联合麻醉下行子宫肌瘤剔除术患者的临床资料。纳入标准：（1）患者个体经检查（术前采用经盆腔及阴道内诊，术后经病理切片）后具有明确子宫肌瘤所致临床症状及体征，经保守治疗无效，符合手术治疗适应证；（2）相关临床资料完整，可以调取及分析；（3）年龄＞18周岁。排除标准：（1）具有先天性子宫或生殖器官解剖结构畸形；（2）既往具有子宫手术史；（3）合并具有子宫内膜异位症或多囊卵巢综合征等严重妇科疾病；（4）合并心脏、肝脏等体内重要脏器功能障碍；（5）长期服用对凝血系统具有影响的药物，如阿司匹林或激素等。根据纳入与排除标准，最终纳入292例患者，根据术后下肢深静脉血栓形成的发生情况进行分组，分为发生组（n＝31）和未发生组（n＝261）。

1.2 方法

行双下肢静脉超声检查，使用PR363H掌持型彩色多普勒超声检查仪，将探头频率设定为5~10 MHz，静脉腔内未探查到血流信号，则将探头直接压迫在患者出现扩张的静脉部位，探查是否可以出现压缩，如果不能压缩或者仅可以部分压缩，则表明存在血栓[12]。

1.2.1 数据收集

进入医院的电子病历管理系统中，利用研究所设定的纳入及排除标准，查询符合要求的患者案例信息，记录下欲分析的字段数据后进行分析。主要包括患者的年龄、身高、体重指数、户籍、职业属性、饮酒、吸烟、合并症情况（糖尿病、高血压、高脂血症、乳腺增生）、失血量、手术方式、手术时间、术后物理抗凝治疗使用情况、手术后卧床时间、临床分型、子宫肌瘤数量、子宫肌瘤直径、术前凝血指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time， TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）]检查结果。

糖尿病诊断标准参考《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》[13]；高血压诊断标准参考《高血压基层诊疗指南（2019年）》[14]；高脂血症诊断标准参考《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[15]；乳腺增生诊断标准参考《乳腺增生症诊治专家共识》[16]。

1.2.2 数据质量控制

全部数据均采用双人双录入的方法进行核对，保证数据的准确性及一致性。全部患者的数据均将姓名隐去，保护患者个人信息不泄露，全部参加数据处理的人员均签署数据资料保密协议。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，利用K-S法对数据正态性进行检验，正态分布资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；多因素分析采用Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后发生下肢深静脉血栓形成的单因素分析

两组患者体重指数、户籍、职业属性、临床分型、肌瘤数量、肌瘤直径、手术方式、手术时间、失血量、高血压、乳腺增生、吸烟、饮酒、术前TT和 术前Fib水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生组患者年龄高于未发生组患者，合并糖尿病、合并高脂血症多于未发生组患者，术后物理抗凝治疗少于未发生组患者，术前PT、APTT短于未发生组患者，术后卧床时间长于未发生组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 术后发生下肢深静脉血栓形成影响因素的单因素分析

2.2 术后发生下肢深静脉血栓形成的多因素分析

将单因素具有统计学差异的指标作为自变量，以术后发生下肢深静脉血栓形成为因变量，纳入Logistic 逐步回归分析，结果显示，年龄增高、合并糖尿病、合并高脂血症、术后没有物理抗凝治疗、术前PT和APTT 缩短、术后卧床时间增长是术后发生下肢深静脉血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 术后发生下肢深静脉血栓形成影响因素的多因素分析

3 讨论

子宫肌瘤属于女性人群患病率较高的生殖系统疾病，主要高发于30~50岁的人群中。子宫肌瘤患者常具有盆腔疼痛，盆腔肿胀，孕育功能障碍，膀胱和直肠压迫症状，月经失常等表现，这对患者带来巨大的生理压力和心理负担。部分患者采用保守治疗的方法，但临床效果不佳，虽然用药时会出现肌瘤体积缩小，但经常在停药后会复发，临床症状反复。相当比例的患者因保守治疗无效，临床症状明显，肌瘤体积增速较大，为防止出现恶性病变等直接采用手术治疗的方法。但子宫肌瘤手术为盆腔内破坏性操作，术后具有发生下肢深静脉血栓形成的风险。

本研究显示，术后发生下肢深静脉血栓形成率为10.62%，与以往类似研究所得结果类似[17-18]。通过多因素分析显示，年龄增高、合并糖尿病、合并高脂血症、术后没有物理抗凝治疗、术前PT和APTT 缩短、术后卧床时间增长是术后发生下肢深静脉血栓形成的独立危险因素。年龄增高患者出现下肢静脉血栓形成的风险增高，这在类似研究中被证明[19-20]。随着年龄增加，人体的静脉回流速度逐渐降低，容易形成血栓，如果合并血管内皮损伤、内膜粗糙等血液的促凝因素更易形成血栓。

接受子宫肌瘤手术的患者多为中年女性，该年龄段的患者通常合并高脂血症和糖尿病，本研究结果显示，高脂血症及糖尿病是术后发生下肢深静脉血栓形成的危险因素，合并高脂血症和糖尿病患者血液流速减缓，血管弹性降低，特别是糖尿病可以直接导致血管内皮损伤，激活血小板及凝血活性易形成血栓。目前认为在盆腔手术之后，给予物理抗凝治疗十分必要[21]。但是仍然有部分患者因为耐受能力不足或者心理抗拒、担心医疗花费等问题，不接受该种干预，这会直接导致血栓风险上升，本研究结果显示，术后没有物理抗凝治疗是术后发生下肢深静脉血栓形成的独立危险因素。

手术前对患者的凝血指标检测属于术前常规检测项目。从本研究结果可见，全部患者的凝血四项数值基本上都在正常范围之内，但是对于部分耐受能力不足的患者，在应对手术操作这个明显应激源的情况下，凝血功能可能发生更为剧烈的变化，这或许会导致凝血指标值偏低的患者直接形成血栓。

尽管术后一直强调在身体允许情况下，鼓励早下床进行活动，但仍有较多患者因对疼痛或出血恐惧拒绝下床活动。在手术过程中，患者的血管壁发生损伤，血流状态也出现变化，如果患者可以早下床活动下肢，血流也会尽快恢复正常，同时也有利于肢体功能的恢复。

本研究中所纳入的患者均是利用腰-硬联合麻醉的方法完成手术，而利用其他麻醉方式是否会对围手术期发生下肢深静脉血栓形成产生影响，也一直是被探讨的问题。有研究认为，采用全身麻醉的方法可能会导致血栓发生的风险增高，同腰-硬联合麻醉方法比较，全身麻醉的肌肉放松更加完全，肌肉的静脉泵作用降低也更为明显，而且在全身麻醉状态下，患者需采用正压通气的方法保持呼吸，但这却导致静脉回流出现障碍，也进一步使深静脉血栓形成的风险增大[22]。

因此，对于年龄较大或凝血指标异常的患者，需要在手术前仔细评估身体状态，尤其对凝血指标等重要指标进行分析，做好术后抗凝治疗的准备；若患者合并高脂血症、糖尿病等基础性疾病，需要在术前给予针对性的治疗，将血糖、血压及血脂控制在合理范围内。手术后的物理抗凝治疗推荐作为术后必须手段，当然这也需要医务人员同患者个体及家属的充分沟通，在获得其允许的情况下实施。术后应在患者身体允许的情况下，尽早督促患者下床活动，可由家属或护理人员进行辅助，降低血栓的风险。

本研究也存在一定的不足，纳入研究例数较少，这主要是由于研究设计阶段对纳入及排除标准设定较为严格，希望在今后可以进行横向的多中心研究，有效提升样本量。由于篇幅有限，并没有对发生下肢深静脉血栓形成患者的后续治疗及转归的情况进行分析，同时也没有对静脉栓塞的严重程度进行分层，这同样需今后进行改善。

综上所述，腰-硬联合麻醉下完成子宫肌瘤剔除术后存在发生下肢深静脉血栓形成风险，需给予针对性措施，提升围手术期的安全性。