枸橼酸钠抗凝在出血患者CRRT 治疗中的临床疗效观察

宋爱琳

在危重患者中,有一部分患者为各种病因所致的大出血同时合并急性或者慢性肾功能不全,治疗上需要输血、补液、升压、多脏器支持、纠正内环境紊乱、营养支持等综合治疗,而CRRT 治疗是这些治疗中不可或缺的治疗手段,它是肾脏功能的替代,这些功能包括清除毒素及炎性因子、保证循环稳定、内环境平衡,保证液体入出量平衡［1,2］。但CRRT 治疗需将患者体内血液引流至体外血液滤过管路中,且治疗时间较长,想通过CRRT 治疗达到治疗目的,必须保证管路及滤器中凝血指标达标,这样可以避免患者过度失血,保证CRRT 治疗充分性,降低出血风险,降低病死率［3］,因此,确保CRRT 治疗过程顺利的重要防线是有效的抗凝治疗。有研究已经证实低分子肝素、肝素均会增加出血风险,不适用于具有出血倾向或活动性出出血的患者［4,5］。本研究旨于观察对接受CRRT 治疗的出血患者同步应用枸橼酸钠抗凝的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月～2020 年8 月本院治疗的80例出血患者作为研究对象,出血原因包括消化道出血、胸部手术后出血、多发伤术后出血、颅内出血、腹部手术后出血。将患者随机分为观察组和对照组,每组40例。观察组男26例,女14例；年龄28～70 岁,平均年龄(53.6±7.6)岁。对照组男 23例,女17例；年龄25～72 岁,平均年龄(52.9±8.7)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。排除标准：严重肝功能障碍；代谢性碱中毒、高钠血症；低氧血症(动脉氧分压<60 mm Hg)或组织灌注不足,住院时间<48 h。

1.2 方法 患者均给予CRRT 治疗,对照组采用无肝素生理盐水冲洗血液滤过管路,冲洗一次需要200 ml生理盐水,每次冲洗间隔时间为1 h。观察组给予枸橼酸冲洗管路,将管路动、静脉端与血管通路连接,其中静脉端连接10%葡萄糖酸钙,葡萄糖酸钙泵速(ml/h)=7.7%×血流速(ml/h)；动脉端则用于4%枸橼酸钠抗凝液的输入,枸橼酸钠泵速(ml/h)=1.6×血流速(ml/min),根据定时血气分析结果调整枸橼酸钠及血流速,维持滤器后Ca2+浓度为0.25～0.40 mmol/L,全身血液Ca2+浓度在1.0～1.2 mmol/L,直到治疗结束。在CRRT 治疗中通过监测血气分析调整置换液离子浓度,置换液采用血液滤过置换基础液(成都青山利康药业有限公司,国药准字 H20080452)。置换速度为2000 ml/h。采用前稀释方式输注置换液。在治疗期间,应对患者的血压、心率、指脉氧、呼吸频率以及输液泵泵速进行密切监测。

1.3 观察指标 比较两组生理指标(心率、呼吸频率、收缩压、指脉氧饱和度)、APTT、PLT、出血(消化道、气道、皮肤黏膜等)发生情况、滤器使用时间。正常的心率波动范围为60～100 次/min；正常的呼吸频率波动范围为16～20 次/min；正常的收缩压波动上限为120 mm Hg；正常的指尖血氧饱和度为90%～100%［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生理指标比较 观察组患者心率、呼吸频率、收缩压低于对照组,指脉氧饱和度高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各项生理指标比较(±s)

表1 两组各项生理指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患者APTT 比较 治疗6、12、24 h 后,两组患者APTT 比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者APTT 比较(±s,s)

表2 两组患者APTT 比较(±s,s)

注：两组比较,P>0.05

2.3 两组患者PLT 比较 治疗6、12、24 h 后,观察组患者PLT 高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PLT 比较(±s,×109/L)

表3 两组患者PLT 比较(±s,×109/L)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.4 两组患者出血发生率及滤器使用时间比较 两组患者出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者滤器使用时间长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者出血发生率及滤器使用时间比较［n(%),±s］

表4 两组患者出血发生率及滤器使用时间比较［n(%),±s］

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

CRRT 治疗是危重患者救治过程中应用最广泛的血液净化技术,目前该项治疗措施已成为提高重症患者救治成功率、降低病死率的重要手段之一［7］。那么保证CRRT 治疗顺利进行,同时减少相关并发症出现的关键是同步抗凝治疗,而针对有出血患者只能选择不会加重出血风险的抗凝治疗,包括枸橼酸钠或者无肝素。

有研究报道枸橼酸钠于1990 年首次用于患者CRRT抗凝,通过动脉端泵入循环管路,并与血液中Ca2+离子络合形成稳定的枸橼酸-钙复合物,抑制外源性凝血途径的激活和血小板激活,从而阻断凝血过程,保证体外循环顺利进行［8］,形成的枸橼酸钙大部分(约66%)从透析液中清除,而剩余的枸橼酸钙被转运至肝、肾线粒体内,通过机体三羧酸循环途径代谢为HCO3-,同时通过在静脉端回输含钙溶液,使患者血液Ca2+浓度恢复正常,因此,枸橼酸在保证体外循环血路不凝血的同时,对机体凝血功能并无大影响［9,10］。

在CRRT 治疗期间常常发现,最容易形成血栓的地方是静脉壶,当它出现血栓絮状物时,体外循环血路不流通,血液凝集,同时会消耗患者体内血小板及相关凝血物质,而局部枸橼酸抗凝治疗可有效避免管路血栓形成,减少血小板消耗。本研究中,治疗6、12、24 h 后,两组患者APTT 比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6、12、24 h 后,观察组患者PLT 高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示局部枸橼酸抗凝治疗对CRRT 患者的凝血功能并无大影响,同时也能避免血小板降低。此外,体外循环血路中的血液通过静脉端回输体内前,有钙离子的持续泵入,基本能达到体内所需的凝血物质的要求,通过这种方式,既能保证体外循环的有效抗凝,也能保证体内的凝血机制不受影响,降低出血风险［11,12］。而且该同步抗凝治疗对CRRT 使用的仪器并无影响,甚至能够延长治疗时间,从而保证CRRT 的顺利进行。充分的CRRT 治疗可有效维持体内容量平衡,清除毒素,纠正内环境紊乱,替代受损肾功能,改善患者病情。本实验研究发现,观察组患者心率、呼吸频率、收缩压低于对照组,指脉氧饱和度高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

但是在枸橼酸钠抗凝血液滤过治疗中,也应注意枸橼酸的常见并发症,比如酸中毒加重、低钙血症、高钠血症等。因此应进行血气分析,保证枸橼酸钠与Ca2+的平衡,避免出现枸橼酸蓄积征象,保证枸橼酸钠抗凝血液滤过治疗顺利进行［13］。

综上所述,局部枸橼酸钠抗凝可最大程度避免出血,提高抗凝的有效性,增加肾脏功能的替代效果,适用于有活动性出血的患者。在出血患者CRRT 治疗中同步应用枸橼酸钠抗凝效果较好,能够降低出血风险,延长滤器寿命,且不影响凝血功能,值得临床推广应用。