对痔吻合器痔上黏膜环切术患者采取提肛运动对术后肛门坠胀以及控便功能的意义

袁杨

痔疮主要分为内痔、外痔和混合痔三种类型,属于肛肠外科常见病,其主要病理生理改变为患者正常肛垫病理性移位［1］。我国医疗技术的不断进步使吻合器痔黏膜环切术治疗成为可能,是近年来治疗混合痔的一种新技术。痔吻合器痔上黏膜环切术与传统手术的区别在于,保留患者肛垫和肛管结构,提起了肛管和肛垫,切断肛垫和直肠段后进行机械自动吻合,将肛垫和肛管组织作为一个整体而使其不向下移动和脱垂。同时由于直肠黏膜下层血供被切断,肛垫血供减少后逐渐萎缩痔疮［2］。肛门扩张是痔吻合器痔上黏膜环切术合并重度痔疮术后患者常见的并发症。患者常因肛门坠胀,而产生急迫感,严重者可出现暂时性大便失禁,极大地影响了患者生活质量。如何减少痔吻合器痔上黏膜环切术术后患者肛门扩张,已成为研究热点。提肛运动能增强肛门括约肌,促进患者切口水肿消退,减少切口水肿对肛门括约肌闭合影响,恢复患者的身体素质和减少肿胀感。本文对痔吻合器痔上黏膜环切术患者采取提肛运动,比较有效性,研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年4 月～2020 年9 月在沈阳市肛肠医院5 病区就诊的70例痔吻合器痔上黏膜环切术患者,按照随机数字表法分为对照组与试验组,各35例。对照组中男17例,女18例；年龄20～46 岁,平均年龄(34.12±4.72) 岁。试验组中男18例,女17例；年龄21～45 岁,平均年龄(33.35±4.12)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：根据《痔疮临床诊疗指南》(2010 年版)相关标准,对痔疮程度进行评估：Ⅲ级并有便血；所有患者都有多次想排便的感觉,患者着急,但事实上没有排便；均无心肺等全身性疾病。排除标准：其他基础疾病及相关肛肠疾病；有肛肠手术史,包括直肠黏膜下硬化患者；肛瘘和肛周脓肿,有腹泻和肠炎患者；心血管和造血系统疾病,或伴有恶性肿瘤、精神病和孕妇。所有患者自愿参与研究并签署知情同意书。痔疮脱垂发生过程中,需要用手来处理。有便血Ⅳ级,痔疮不能复发。诊断标准主要为内痔Ⅲ、Ⅳ期,无外痔需治疗。

1.2 方法 两组患者均于入院后第3 天按标准进行手术。严格控制痔吻合器痔上黏膜环切术指征。术前,将试验研究目的告知患者家属,并征得同意。术后应及时用抗生素,以减少术后局部止血不适和采取止血措施,并仔细检查钛钉是否脱落；指导患者饮食,不应长时间蹲下。发现便秘患者,应给予多功能肛肠熏蒸,或微波来促进血液循环,减少便秘引起的不适。对照组采用常规治疗,试验组在对照组基础上进行提肛运动,护士戴手套,在食指上涂石蜡油后轻轻插入患者肛门。指导患者收缩肛门的肌肉,用力夹紧臀部,吸气时将肛门向上拉,感觉肛门收缩有力。指导患者持续时间>50 s/次,呼气时全身放松。掌握正确的方法后,指导患者每天早晨、中午、下午和睡前各锻炼1 次,每次锻炼持续肛门收缩50 次,持续时间>50 s/次,确定手术当天及术后,两天内的运动次数根据患者的耐受性决定。术后5 个月前,应引导患者坚持锻炼,不得中断。所有手术均规范化,严格参照手术指征和排除不适宜手术因素。术后应注意避免排便困难和经常服用排便药,在上述常规干预的基础上进行提肛练习,夹紧臀部大腿,缩回会阴和肛门的肌肉,并在吸气的同时进行提肛收缩,正确有效的收缩感觉就是肛门的强烈而有力的收缩。早晚5 次/d,每次锻炼持续肛门收缩50 次,需要持续时间>60 s/次。干预持续5 个月。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者坠胀持续时间评分、坠胀程度评分、消除肛门坠胀时间、急便感评分、控便能力评分。比较两组患者术后并发症发生情况,包括切口渗血、便中带血、肛缘水肿等。比较两组不同时间VAS 评分,总分10 分,评分越高患者越疼痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者坠胀持续时间评分、坠胀程度评分比较试验组坠胀持续时间评分、坠胀程度评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者坠胀持续时间评分、坠胀程度评分比较(±s,分)

表1 两组患者坠胀持续时间评分、坠胀程度评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患者消除肛门坠胀时间、急便感评分、控便能力评分比较 试验组患者消除肛门坠胀时间于短对照组,急便感评分、控便能力评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者消除肛门坠胀时间、急便感评分、控便能力评分比较(±s)

表2 两组患者消除肛门坠胀时间、急便感评分、控便能力评分比较(±s)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组患者并发症发生情况比较 试验组患者并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较［(n)%］

2.4 两组患者不同时间VAS 评分比较 试验组患者术后1 d 及术后第1 次排便时VSA 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间VAS 评分比较(±s,分)

表4 两组患者不同时间VAS 评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

痔疮是常见的疾病,早期痔疮患者,通常根据饮食调整和肛门局部用药给予治疗,对于重度痔疮患者最有效的治疗方法,是实施手术治疗。传统外剥内扎法治疗重度痔疮主要特点是,能有效保护患者的肛门功能和保留部分肛垫［3］。不过术后患者之间黏膜桥也会消失,但同时,也会因为痔疮的黏膜边界而消失。脱垂痔黏膜环切术,是治疗重度痔疮一种新的手术方法。主要是以直肠近端黏膜下组织为基础和近黏膜的吻合,对脱垂的黏膜和内痔进行拉吊,达到有效悬吊效果。痔吻合器痔上黏膜环切术的应用,使环状混合痔的治疗,发生了根本性的变化,减少了术后疼痛和缩短了手术和住院时间,减少了手术并发症的复发率。但也出现了吻合口出血、直肠阴道瘘等并发症［4］。肛门扩张是痔吻合器痔上黏膜环切术术后常见并发症,可能与肛门填塞过多导致的肛门局部淋巴回流受阻,术中切口吻合引起直肠牵引反射和手术刺激,引起肛门皮桥术后钛钉在体内滞留,手术水平过低,或频繁蹲厕导致肛门充血水肿而造成肛门的扩张；手术部位疼痛的患者不敢用力排便,导致粪便在肠内堆积,导致肛门扩张［5］。肛门扩张患者经常感到肛门不舒服,很容易让人产生紧迫感,或排便能力明显下降,而导致频繁使用厕所。重症患者,常出现排便后的症状,或感觉大便不畅、严重影响患者的正常生活和造成情绪大波动,降低生活质量［6］。肛提肌属于收缩运动由阴部神经的体神经控制的盆底肌结构。盆底肌筋膜和盆底韧带,是连接肛提肌的主要组织［7］。肛提肌通过有意识节律性收缩来增强盆底肌收缩力,刺激肠壁感觉神经末梢和改善直肠血液循环,增强收缩力而发挥肛门收缩功能,提高肛门括约肌的弹性而有效控制排便。长期刺激肛提肌,可增加其收缩力和促进排便控制［8］。肛提肌运动训练的目的,是增强提肛肌收缩能力,增强患者肛门收缩力,促进创面局部炎性水肿消退,减少创面局部炎性水肿对肛门括约肌影响,达到有效控制排便［9］。手术后的患者开始下床,站起来后的肛门下垂感觉比躺下的感觉更明显。局部止血纱布刺激,会导致肛门扩张。此外局部压迫,会影响肛门的血液供应,而加重腹胀［10］。除此之外还会加重患者术后排便疼痛。多因素刺激引起的肛门扩张多发生在术后5 d 内。目前报道的减少肛胀的方法有选择性痔黏膜切除、吻合器等手术方法,痔吻合器痔上黏膜环切术术后的患者肛门扩张的发生率较低,但需要专门的吻合器和经过专业系统培训的医生,所以应用程度不高。适当的定期肛指按摩,可以减轻吻合口水肿和减少并发症。

综上所述,痔吻合器痔上黏膜环切术患者采取提肛运动的临床意义显著,可以明显改善患者的临床症状,临床上值得推广。