7 655份归档病历缺陷统计分析及质控效果评价

张兵

射阳县人民医院医务科，江苏盐城 224300

病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历的重要性毋容置疑，不仅是对患者整个诊疗过程的总结，也是反映疾病规律及处理医疗纠纷的重要参考依据。所以病历质量的好与坏，不仅能反映医院学术水平、管理水平的差距，更能体现医务人员业务能力的高低。《江苏省医疗质量管理实施办法》第二十一条规定：医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历全程质量监控、评价、反馈制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。此条规定充分体现了病历质量控制环节的重要性[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院2015—2020年每月随机抽查150份左右涉及到各个专科的归档病历，共计7 655份进行缺陷总结和分析。

1.2 质控方法

把江苏省卫生健康委员会修订的《病历书写规范（第2版）》中制定的《江苏省住院病历质量评定标准》（以下简称《评定标准》）作为评分标准。《评定标准》包括7个部分80个条款，对每份病历进行逐项检查。最后病历被评定为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同丙级病历（即不合格病历）。住院病历发生18项重度缺陷任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不能终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

2 结果

2.1 病历主要缺陷内容

主要病历缺陷共计10 055例次，其中基本规则3 604例次（占35.84%），病案首页缺陷632例次（占6.28%），住院病历缺陷362例次（占3.61%），病程记录缺陷5 035例次（占50.09%），知情同意缺陷26例次（占0.25%），出院记录及其他缺陷396例次（占3.93%）。缺陷涉及到《评定标准》中7个项目大部分条款，尤其是18项病历质量重度缺陷，70份丙级病历中有65份是因重度缺陷原因导致的[3]。现将缺陷内容按照各类项目统计如下，见表1。

表1 2015—2020年该院归档病历主要缺陷分类

2.2 质控后效果

2015年检查1 305份，其中乙级病历72份，丙级病历28份；2016年检查1 285份，其中乙级病历59份，丙级病历19份；2017年检查1 280份，其中乙级病历44份，丙级病历11份；2018年检查1 275份，其中乙级病历32份，丙级病历7份；2019年检查1 260份，其中乙级病历24份，丙级病历4份；2020年检查1 250份，其中乙级病历15份，丙级病历1份（图1）；从近6年乙、丙级病历数量变化趋势来看，该院归档病历乙级和丙级数量显著下降，甲级病历率逐年提升，从2015年的92.3%提升到2020年的98.7%，提高了6.4个百分点（具体见图2），病历整体质得到了实质性的改善。

图1 2015—2020年乙、丙级归档病历每年数量统计

图2 2015—2020年每年甲级病历率统计

3 讨论

根据国务院2018年7月31日颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院病历以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料，这就对医护人员所书写的病历质量提出了更高的要求。

3.1 病历主要缺陷分析

被检查的7 655份归档病历中：评分≥85分的甲级病历共计7 339份（占95.9%），85＞评分≥70分的乙级病历246份（占3.2%），评分≤70分的丙级病历70份（占0.9%）。运用根因法对归档病历主要缺陷分类统计，分析出现各类缺陷的原因主要有以下几方面。

3.1.1 医生对病历质量的重要性认识不足，法律法规意识淡薄 基本规则和病程记录均为医生主观意识书写，两项缺陷相加占比达85.93%，体现出他们思想观念上对病历质量的重要性认识严重不足；未认真学习医院每年组织的法律法规培训班及医疗纠纷案例剖析会，认为因病历原因导致的医疗纠纷离自己较为遥远，自我保护思想懈怠[4-6]。

3.1.2 对于病历重点内容把握不准 从65份因重度缺陷导致的丙级病历这项数据可以看出，该院医师对于病历中的重点内容把握不准。《评定标准》中之所以列出18项重度缺陷，主要目的在于提醒医生在书写病历时要提高警惕，因为这18项内容直接影响整个病历的真实性和有效性[7-9]。

3.1.3 未严格落实奖惩措施，质控方法落后2015年之前，因为该院对乙、丙级病历以警告为主，处罚为辅，质控效果较差；病历质控人员未明确；质控方法还是以传统下病房查病历为主；检查重点不明确；每年的病历质控数量也未完全达标，导致乙、丙级病历层出不穷。直至2015年《射阳县人民医院病历质量管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》）实施以来，病历质量才得到了很好的控制和逐步改善[10]。

3.2 具体质控措施

针对上述情况，该院2015年结合实际情况，印发了《暂行规定》，采取个人、科室、院部三级质量考核体系，其中院部为抽查，科室和个人为全部检查。建立病历质量检查人员库：由业务院长、临床中层干部、热心病历质量管理和研究高年资住院医师以上职称以及医教科的人员组成，共计100余人，每年根据上一年度具体检查工作负责程度进行调整“检查人员库”成员[11-14]。由医教科牵头对病历质量检查人员库所有成员进行专项培训。对于病历缺陷，做到“早发现、早反馈、早整改”，有效降低了病历缺陷再发情况，提高了甲级病历率。具体质控措施如下。

3.2.1 严格落实奖惩措施 根据《暂行规定》要求，设立病历质量奖励基金：包括优秀病历奖励基金和检查病历责任奖励基金。

优秀病历奖励基金考核：每季度抽查出院病历的20%，在抽查病历中评定出15%的优秀病历（评分达到95分以上）给予奖励，奖励病历责任人50元/份，奖励科主任10元/份。检查中出现乙级病历扣责任人100元，扣科主任50元；出现丙级病历的扣责任人1 000元，扣科主任500元。在上级组织检查中，被认定为丙级病历者，每份扣责任人2 000元、科主任1 000元，责任人当年不得评为先进个人，人事考核不得评为优秀，1年不安排外出进修，延迟职称晋升1年。

检查病历责任奖励基金考核：检查病历人员在病历质量检查人员库中抽调。检查病历人员每检查1份病历，奖励50元，如该病历出现问题，检查人员记录详细缺陷交医教科，医教科负责通知病历责任人立即整改，整改结束由病历责任人将病历交医教科复核，复核后归还病案室。被院质控组检查过没定为丙级病历，但被上级检查组抽查后定为丙级病历扣病历检查人员500元。被抽查的病历定期按5%～10%的比例请外院专家进行复核检查，检验检查人员病历质控的质量。

2015—2020年，共计发放检查病历责任奖励基金382 750元，发放优秀病历奖励基金69 000元，扣除乙、丙级病历责任人及责任科室主任共计147 900元，未出现被院质控组检查过后，被市、县检查组抽查后定为丙级病历的现象，严格落实了奖惩措施。

3.2.2 明确检查重点和病历责任人 病历抽取方式：连号病历、死亡病历、输血病历等，对重点科室、重点人员可进行重点检查，对有抵触情绪科室和人员可进行专项检查或送外院专家检查。对病历缺陷中占比较大的基本规则（占35.84%）和病程记录缺陷（占50.09%）进行重点追踪督查。病历责任人为负责该病历的终末完成者，但转科病历中出现不合理检查、不合理用药、不合理治疗的责任人为开具该医嘱的医师[15-16]。出现其他病历质量问题的责任人为该病历的终末完成者，终末完成者有提醒转科前医师完善病历的义务[17]。

3.2.3 加强各类人员培训和考核 从新入职医生的岗前培训开始抓起，首先加强《执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》和《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的培训和学习，从法律层面认识病历书写质量的重要性，增强他们的法律意识和自我保护意识[18-19]；每季度组织一次医院实际医疗纠纷案例分析，总结经验，吸取教训，避免因病历书写不规范导致的纠纷发生；定期组织全院医、技、护人员学习《病历书写规范与管理规定（第2版）》和《江苏省病历书写规范（第2版）》补充规定，做到人手一本，并将病历书写过程中的18项病历质量重度缺陷内容，纳入到每月的“三基”考试当中，提高他们病历书写理论知识。

3.2.4 建立有效的反馈机制 质控人员按照《评定标准》对病历中存在的问题逐条记录，医教科派专人负责每条记录的统计汇总，最终形成每个科室的通报，以电子表格形式，点对点发给每个科室负责人。对于出现问题较多条款和整体病历质量较差的科室将在全院每月召开的中层干部例会上进行通报，并对存在的医疗质量缺陷进行全面评价并提出改进措施，令其整改并跟踪回访，逐步养成良好习惯。如科室或者责任医生对病历检查结果有异议，受检者可以书面形式报医教科，由医教科进行复核，并在3个工作日内给予答复，一次终结，形成反馈整改闭环。

综上所述，从2015年该院印发《暂行规定》以来，从医务人员的质控观念抓起，不断提高质控人员的整体素质，贯彻落实奖惩制度，并严格按照《评定标准》质控病历内容，检查结果及时反馈，各科室及医务人员积极整改，有效减少了病历缺陷的发生，全院病历书写质量得到逐年提升。