中国2005—2017年细菌性痢疾的流行特征分析

潘佳佳，刘晓伟

1.南京医科大学公共卫生学院，江苏南京 211166；2.南京医科大学第一临床医学院，江苏南京 211166

细菌性痢疾又称志贺菌病，为革兰氏阴性、非活动性杆菌，属肠杆菌科，包括福氏志贺菌、宋内志贺菌、痢疾杆菌和鲍氏志贺菌[1]。主要临床表现为腹泻（多为黏液脓血便）、腹痛和里急后重等[2]。该疾病通过粪便-口腔途径传播[3]，人群普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易反复感染[4]。作为乙类传染病[5]，虽然近年来我国细菌性痢疾的发病率呈下降趋势[6]，但其全国报告发病数一直位于法定报告的甲、乙类传染病的前4位，在某些地区甚至高居首位[7]。细菌性痢疾作为危及5岁以下儿童生命的四大病因之一[8]，是当今世界最重要的公共卫生问题之一。我国幅员辽阔，涵盖六大气候带和5种气候条件[9]，各气候带区域内菌痢的流行情况各有不同。既往研究多采用描述性流行病学的方法，从全国[10]或不同地区[9]的重点省市层面进行研究分析，较少从全国的不同地理位置、以及同一地理位置内不同省市自治区角度进行全面的多维度分析。由此，我们引入聚类分析[11]的方法对不同地区间发病率进行归类和比较分析。为系统地研究我国细菌性痢疾的流行病学特征，该文将全国2005—2017年间细菌性痢疾的发病状况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过公共卫生科学数据中心网站（http://www.phsciencedata.cn/Share/）获得2005—2017年全国细菌性痢疾的发病资料，包括按照地区和年龄划分的发病数资料。地区包括23个省、5个自治区、4个直辖市和新疆维吾尔自治区生产建设兵团共32个行政单位（其中缺少2012年、2016年和2017年的建设兵团发病数据）。按年龄分的发病资料包括10岁以下以1岁为一段，10岁以上5岁为一段划分的各个年龄段历年发病数据。人口学资料由中国国家统计局官网查阅所得。

1.2 方法

①该文使用描述性流行病学方法分析2005—2017年全国细菌性痢疾的流行特征。计算出全国32个行政单位的年发病率，并将其按照地理位置分为北部、中北部、中南部、南部、西北部、西南部和东部7个地区（图1）[12]。其次，该研究将32个研究单位的每个地区视为一个样品，按2005—2017年各省市细菌性痢疾的年发病率作为聚类指标，进行Q型聚类[13]。类间距离的计算采用类间平均法[14]。具体的计算过程和聚类分析借助SPSS 22．0完成。②统计各地在2005—2017年间发病高峰月份频数，明确细菌性痢疾的发病主高峰月份和次高峰月份。③由于痢疾高发于儿童和老年人，中青年人低发，故将各个年龄段大致归为0～5岁，6～59岁和60岁及以上3个年龄组，后对高发年龄组进行细致分析。

图1 细菌性痢疾发病率聚类分析结果

采用Microsoft Excel 2019软件(美国微软公司)进行数据录入、绘制和计算。数据采用SPSS 22.0统计学软件进行相关分析和Q型聚类分析。

2 结果

2.1 流行病学特征

2.1.1 地区分布 全国2005—2017年间32个行政单位细菌性痢疾报告发病率，见表1。以2009年为例，西北部地区年发病率为53.94/10万人，其他6个地区的年发病率均在50/10万人以下，南部地区的年发病率为10.48/10万人。其中北部地区居于首位的是辽宁省（17.75/10万人）。北京市（142.78/10万人）和天津市（86.32/10万人）细菌性痢疾发病率位于中北部地区的前列，显著高于同为中北部的山西省等地区，也位于全国领先水平。中南部除湖南省的发病率较低外，其他各个省市年发病率相近。福建省不仅是南部地区发病率最低的地区，同时也是全国历年发病率的最低的地区。2009年福建省发病率为4.32/10万人，而同期南部的广东省、海南省和广西壮族自治区的年发病率约为福建省的2、3和4倍。西北部地区青海省（20.67/10万人）的年发病率最低，宁夏回族自治区最高（48.15/10万人）。西南部地区，贵州（30.65/10万人）和重庆省（34.37/10万人）年发病率最高。东部地区年发病率最高的地区是浙江省（13.91/10万人）。

从图1聚类分析结果图中可以看出，32个行政单位被分为两大类时，北京市和天津市归为一类，其余30个行政单位归为另一类。结合表1的发病率数据可知，北京市和天津市的发病率位于全国前列。当被分为3类时，其他30个行政单位仍然归为一类，但北京市和天津市各成一类。2013年以前北京市年发病率高于天津市，之后天津市的年发病率反超北京市，两者之间的流行趋势存在一定的差异性。当被分成4类时，与分为3类的区别是西北部地区的西藏自治区、新疆维吾尔自治区、甘肃省和宁夏回族自治区单独归为一类，青海省和除北京市和天津市以外的全国其他省市被列为一组。青海省的年发病率低于西北部其他地区，与全国其他省市年发病率相似性较高，故归为一类。

表1 2005—2017年间全国32个行政单位细菌性痢疾报告发病率（/10万人）

2.1.2 时间分布 由图2可知，2005—2017年全国细菌性痢疾报告发病率均呈逐年下降趋势，全国发病率从2005年的33.72/10万人，下降到2017年的6.56/10万人。期间，2010年略有回升，随后又持续性下降，2012年和2013年全国年发病率基本持平。

图2 2005—2017年全国及分7个地区的细菌性痢疾流行曲线（/10万人）

其中西北部地区历年的发病率位于全国前列。2017年发病率为14.30/10万人，同年，全国年发病率为6.56/10万人。中北部地区和西南部地区稍微高于全国水平，而北部地区、东部地区和南部地区均低于全国水平，中南部地区接近全国水平。6个地理位置之间的年发病率差距逐年缩小。唯独西北部地区的年发病率水平仍领先于其他地理位置。

图3、图4所示，全国2005—2017年细菌性痢疾的发病高峰集中在夏秋季节的5～10月，主要是7月和8月。4月份和11月份也分别出现了1～2次的发病高峰。不同地区的主要发病高峰月份（简称主高峰，下同）差异不大，与全国层面的一致。次要发病高峰月份（简称次高峰，下同）也在西北部（6月和9月）和南部（9月和10月）观测到。此外，部分地区季节高峰跨越时间较长，比如南部地区高峰月份横跨4～11月份。

图3 2005—2017年全国痢疾发病高峰月份频数分布

图4 2005—2017年7个地区痢疾发病率高峰月份频数分布

2.1.3 年龄分布 由表2可知，2005—2017年间报告病例在3个年龄组中均呈现下降趋势，2005年0～5岁、6～59岁和60岁以上年龄组年发病率分别为123.69/10万人、22.64/10万人和37.03/10万人，截至2017年，3个年龄组的年发病率分别下降至21.15/10万人、4.62/10万人和9.70/10万人。报告病例在各个年龄组中均有病例发生，主要集中于0～5岁年龄组，60岁及以上年龄组次之，剩余分布在6～59岁年龄组。以2012年为例，0～5岁年龄组发病率为50.04/10万人，是60岁及以上年龄组的5倍（19/10万人）、6～59岁年龄组的2.5倍（9/10万人）。

表2 2005—2017年全国细菌性痢疾分年龄报告发病率（/10万人）

0～5岁年龄组细致分析发现（图5），0岁组年发病率所占比重最大，超过30%，其次是1岁和2岁年龄组人群，约为10%～20%，0～2岁年龄组人群占0～5岁年龄组人群年发病率的70%以上，为0～5岁年龄组的主要发病年龄段。3、4、5岁各年龄段年发病率占比分别约为0～5岁年龄组人群年发病率的10%。

图5 2005—2017年全国细菌性痢疾0～5岁间各年龄段报告发病率占比（/10万人）

结合表2，2012年，0岁的年发病率高达215.02/10万人，1岁和2岁年发病率分别为99.84/10万人和58.32/10万人，3、4、5岁年发病率均低于0～2岁年龄组，分别为41.77/10万人、1.99/10万人和25.35/10万人，其余年份分布情况类似。

3 讨论

该研究采用描述性流行病学以及聚类分析的方法研究全国2005—2017年间细菌性痢疾的流行情况。

2005—2017年全国32个行政单位均有病例发生，西北部地区各年发病率最高，中北部的北京市和天津市也较高，南部地区最低。原因如下：西北部地区畜牧业相对较发达，有大范围的牛羊养殖，这些均给痢疾的传播创造了良好的条件[15]，同时，地区经济发展水平落后于全国[16]，防疫改革措施覆盖不全，相关知识普及率低，不良的生活习惯和卫生条件也促进了疾病的传播和流行[17]，导致痢疾的发病率高于全国其他地区。而北京市和天津市属我国政治经济发展中心，尽管卫生条件良好，是传染病防治工作的重点城市，但由于人口密度大，结构复杂，常住外来人口占比重，增加了病原体在人群中传播的机会，故年发病率仍位于全国领先水平[18]。既往也有研究报道，由于人口流动性大，集体就餐和外出就餐情况较多，某些大城市城区的菌痢发病率高于农村[19]。南部地区尽管属于经济发达的沿海地区，人口流动大，但发病率最低。一方面原因可能与粪便拭子中致病菌检出率低，传染病上报及时性和漏报率有关,另一方面可能是南部地区的防控和诊疗措施落实效果好。细菌性痢疾在不同地理位置之间的差异，提示我们需要对重点地区如西北部，重点省市如北京市、天津市进行特别的关注和监测。

聚类结果提示，细菌性痢疾发病率高的省市，其发病情况与其他省市的相似程度较低，易被单独分组比如北京市和天津市，由于两者的相似程度较高，在分组数较少时，易被列为一组。同一地区不同省份之间发病率有高低之分比如西北地区的青海省，聚类分析时可以看出地区内部差异。

全国2005—2017年间细菌性痢疾报告发病率总体呈下降趋势，2010年略有回升，达到了18.22/10万人，后又持续性下降，7个地区的流行趋势相似，原因与近年来我国采取了以切断传播途径为主的综合性防控措施如继续推进集中式供水计划和加强水质监测、粪便无害化处理改厕计划，改进城乡基础卫生设施等、加强公共卫生信息系统的建设，及时隔离传染源以及包括健康教育在内的多途径宣传防疫知识等有关[20]。但是细菌性痢疾的疾病负担仍然很重，发病率较高的背后原因一方面与优势致病病原体和优势菌型变化有关，胡建利等[21]在2004—2010年的研究中发现福氏志贺菌和宋内氏志贺菌检出率分别从2004年的77.11%和21.94%提升至2010年的67.72%和29.09%，且其中福氏志贺菌的主要优势菌型也在不断变化。另一方面，菌型易变迁，且病后免疫力欠持久性，又无有效疫苗可供预防，所以疫情仍有可能出现反复。故应继续加强对致病菌属种群变迁的监测,以掌握细菌性痢疾的流行规律。

该研究发现各月均有细菌性痢疾病例报告，高峰月份分布于4～11月份，主要集中于7、8、9这3个月份，与其他研究结果基本一致[1，22-23]，但由于地区之间的差异性，高峰月份略有不同。杨天池等[24]运用描述性流行病学探究2004—2011年东部浙江省宁波市细菌性痢疾后发现病例集中在7～10月份，8～9月份达到发病高峰，陈伟等[25]采用类似的方法发现南部河南省2010年7月和8月为高发时间。7、8、9月份处于夏秋季节，高温高湿天气频繁，气压较低，有利于痢疾杆菌的生长繁殖和传播。北部、中北部和西北部地区均在7月份和8月份达到发病高峰。北部和中北部同属于温带大陆性季风气候，冬季漫长寒冷，而夏季短暂凉爽，春、秋季气温升降变化快，时间较短，故高峰月份集中在7～8月份2个月，西北部地区在6月份和9月份达到发病次高峰。西北部地区属于高原山地气候，日照辐射强，昼夜温差大，无典型的四季交替，夏季始于6月份，终于9月份，故在6月份和9月份出现了发病的次高峰。东部地区和中南部地区在7～9月份达到发病高峰。两者均属典型的亚热带季风气候，四季分明，气候温和，雨量适中，故高峰月份位于典型的夏季时节7～9月份。西南部地区高峰月份则为5月份，6月份和8月份，它属亚热带湿润季风气候，夏季闷热，冬季阴冷，其显著特点是日照时间短和空气潮湿，5月份，6月份和8月份当地闷热潮湿，利于疾病的传播和流行。南部地区高峰月份横跨4～11月份，主高峰月份出现在6～8月份，次高峰月份为9月份和10月份，4月份，5月份和11月份也有散在病例高发。南部地区横跨两个气候带包括南亚热带季风气候带和热带季风气候带，长夏短冬，气候温和，日照充足，降水量充沛[9]，故高峰月份横跨时间长可能与此有关，在9月份和10月份也出现了发病高峰，另外，在4月份，5月份和11月份出现的1～2次的发病高峰，可能与一些突发性的食品安全事件有关，也可以造成其发病高峰的波动，目前暂未找到相关文献的支持。

细菌性痢疾人群普遍易感，该次研究表明：各年龄段均有发病，但0～5岁的幼儿，特别是0～2岁的幼儿，各年发病率均高于其他年龄组人群。一项出生队列研究也曾发现对于2岁儿童，志贺菌是引起腹泻疾病负担最重的四种病原体之一[6]。可能是由于该阶段人群正确的卫生习惯未建立，更易接触传染源，同时完善的免疫系统未形成，在受到痢疾感染以后容易发病[26]，加上父母对幼儿重视程度高，患病后多及时去正规的医疗机构就诊，提高了病例报告率。60岁及以上人群发病率次之，可能与该群体防病意识淡薄，消化系统功能减退，免疫力降低，易受到病原体的入侵有关。6～59岁年龄组人群，建立了相对完善的免疫系统，卫生习惯也已养成，且接受健康教育及防范传染病的意识和能力较强，故发病率低于前两个年龄组。可以采取以下两个措施：①进一步做好学龄前儿童、老年人群等重点人群的饮食、饮水卫生监督管理；②加强对易感人群特别是学龄前儿童监护人进行肠道传染病知识的宣传教育工作，促其养成良好的卫生习惯，提高公众的防病意识和防病能力。

4 结论

中国细菌性痢疾发病存在地区间的差异，北方地区（中北部、北部）高于南方（南部、东部），其中北京市和天津市排在32个行政单位年发病率的首位。近年来全国发病率下降，且地区间差距缩小。7～8月份是主要发病高峰月份，部分地区存在次要发病高峰月份。发病主要年龄段为0～5岁年龄组，其次是60岁及以上年龄组，其余分布在6～59岁年龄组。0～5岁年龄组中高发年龄为0～2岁。细菌性痢疾的流行病学特征提示有关部门应根据细菌性痢疾的重点地区和易感人群，优化卫生资源的配置，有针对性地制定卫生政策，不断健全各地卫生基础设施和供水设备，提高食品安全监督力度。加强对致病菌属种群变迁的监测以掌握细菌性痢疾的流行规律，同时，完善传染病报告系统，提高菌痢患者就诊比例。关注0～5岁特别是0～2岁婴幼儿的健康状况，对其监护人进行卫生宣传教育，促养成良好的饮食和卫生习惯。