基于GMER理念的麻醉学临床胜任力培养的研究

于剑锋，陈静，高文洁，董沛娜，任占杰，王桂芝，张倬宁

1.潍坊医学院麻醉学系，山东潍坊 261053；2.济宁市第一人民医院麻醉科，山东济宁 272011；3.潍坊市人民医院麻醉科，山东潍坊 261041；4.潍坊市中医院麻醉科，山东潍坊 261041

提升医学生的临床胜任力是实现医学教育改革的目的之一[1]。国际医学教育研究会（institute for international medical education，IIME）较早提出了“全球医学教育最低基本要求（globalminimum essentialrequirementsinmedical education，GMER)”。这一理念包括医学专业大学生在毕业时必须具备的最基本的能力，包括临床能力、疾病预防、信息管理、医学知识与学习、沟通能力、合作能力、科研能力和个人修养八方面[2]。这一理念，集中体现了当前医学教育认证标准的核心内容，一直受到全球范围内广大医学教育人士的认可，并用于指导医学教育领域的实践[3-4]。

目前，我国医学实践对麻醉学人才的要求越来越高，而麻醉学本科教育暴露出来一些亟待改进的问题，其中之一是本科生在进入临床后，程度不同地出现临床胜任力不足，难以适应临床环境、综合分析和解决问题能力欠佳、应急能力差、医患沟通能力不足等。为了与国际接轨，培养出符合国际要求的麻醉学本科医学生，我们以GMER理念为指导，以提高学生临床胜任力为目标，在2016年9月—2018年6月期间，抽取100名该校高年级麻醉学专业本科生进行麻醉学专业的教育改革的研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究采用随机数表法，将该校麻醉学专业高年级本科学生100名随机分为传统教学对照组（CON组，50名），GMER教学组（GMER组，50名），两组采用不同的课程设置进行教学，采用多站点临床技能考试的方法进行教学成果的评价。研究人员对受试者分组情况、结果的统计和数据的分析采用盲法。比较的指标包括性别、年龄、该项目研究前两学期各课程平均分、参加过教师课题研究的人数、做过社会调查项目的人数。排除符合以下一项或多项的研空对象：研究前学习过GERM知识、自学过卫生法学、自学过医院信息管理系统。

1.2 方法

CON组的学生延续现行的教学模式，包括理论课、实验课、见习课、实习课。GMER组的学生重置教学内容：将现有课程按GMER理念进行整合学习，增设GMER理念所涉及的素质培养内容，强化前期已经学习的相关课程核心内容。具体做法主要包括：在GMER教学组，增加医患沟通情景模拟教学案例，组织学生参与教师的科研活动，包括查阅、汇报最新的专业文献，增加课堂反转和案例式教学。在GMER教学组，进行课程内容整合，打破课程与课程之间、章节与章节之间的限制，进行多学科、多章节的相互渗透；删减、融合、拓展相关学科知识，根据临床实际发生的情况，编写出模块化教学内容。经专家论证后，推广讲授。开设新课程-麻醉机能学。指定多项重要麻醉临床操作技能，分2年完成训练。以帮助本科生完成从理论到实践的过渡。设计了麻醉学综合性实验项目。通过动物实验来模拟临床病例的处理。借助多站式客观结构化临床考试。

1.3 观察指标

为期两年的教学结束后，两组学生采用相同的试卷进行理论考试，临床胜任力所涵盖的8种核心能力进行临床技能考核。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（±s）表示，组间比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组学生在基本情况方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组学生的基本情况比较

续表2

2.2 两组考试成绩比较

GMER组的疾病预防、沟通能力、合作能力、科研能力、个人修养以及综合能力（以总成绩代表）明显高于CON组，差异有统计学意义（P<0.05），但临床能力、信息管理以及医学知识和学习差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组学生临床胜任力测试成绩比较[（±s），分]

表2 两组学生临床胜任力测试成绩比较[（±s），分]

临床能力疾病预防信息管理医学知识与学习 沟通能力CON组GMER组t值P值5.70±2.56 6.37±1.52 1.340 0.250 3.25±2.38 5.77±1.65 19.50<0.001 10.95±1.10 11.60±2.24 1.450 0.240 9.90±1.62 10.67±1.03 4.210 0.050 9.25±1.74 11.10±0.80 25.790<0.001

3 讨论

GMER的基本要求包括伦理观、基础生物医学知识与临床技能、沟通技巧、基层保健、人文主义与社会科学、信息技术、批判性思维等方面[2]。GMER重视教学目标的制定以及评估医学毕业生的能力是否达到目标[2]。它为医学教育改革指明了方向[5]。有专家认为，临床岗位胜任力模型有8个重要组成部分[6]：临床能力、疾病预防、信息管理能力、医学知识与学习能力、沟通能力、多人合作能力、科学研究能力、个人修养。该研究表明，用GMER的理念进行课程改革、重置本科课程、优化课程内容，麻醉学专业本科学生的临床岗位胜任力得到了明显提升。

传统的本科麻醉学课程设置，在本科阶段医学综合知识的传授方面是适合的。而面临社会对临床岗位胜任力越来越高的要求时，就需要进一步改革。以该校麻醉学教学为例，不利于提高临床岗位胜任力的教学环节主要有：多数麻醉专业的实验课设定在低年级基础课程的实验室内完成，一些关键性的临床技能型实验只安排在学业的后期；实践教学中学生被动接受实验指导，在一定程度上压低了学生的主观能动性，无创意可言；实验课程的内容多数为满足理论教学验证的需要，涉及的课程包括四门专业基础课：麻醉解剖学、麻醉生理学及麻醉药理学和麻醉设备学，这些实验课的其中一部分脱离临床工作需要，简单枯燥，多有重复，而未体现培养学生临床胜任力的目的与要求；学生进入实习阶段后，感到理论和实践脱节，不能尽快融入临床实践[7]。显然，这种传统的麻醉学课程设置和教学模式无法满足现代麻醉学人才培养目标的迫切需要。基于GMER教学理念，改革的突破点在于强化临床实践教学。同时，不可忽视人文素养的培养。

在大多数开设麻醉学专业的国内高校中，作为二级学科，本科阶段的课程设置与临床医学专业稍有不同。为使麻醉专业本科毕业生具备更全面的知识和技能，有研究人员分析了麻醉专业的课程设置和GMER所要求的基本能力之间的差距，借鉴美国课程设计经验进行改良[8]。这与我们的做法一致。例如，在课程设置方面，增加了医学生沟通技巧、医疗系统、信息技术以及批判性思维方面的教学。使学生具备用临床思维进行临床信息采集、临床问题分析以及临床操作的实施等。有效提升医学毕业生自身素质和临床胜任力，是缓解医疗资源相对匮乏、医患关系紧张的前提之一。在坚持传统的理论授课、见习、实习等教学环节基础上，以GMER理念为指导，进行目标导向的课程设置和教学内容优化，是人才培养的现实需要[9]。为此，该校开设了独立的综合性实验课程，即麻醉技能学，以强化动手能力的培养。该课程的配套教材已经由人民卫生出版社出版发行，该校为主编单位。目前，该课程开设10个麻醉学科最常用项目，从新生入学开始，分5个学期完成，与见习阶段平滑衔接。配套的实验指导亦编写完成。该课程受到学生的普遍欢迎，产生了良好的教学效果。对其他相关课程，例如，医学心理学，信息技术等学科也进行了授课内容和课时的调整，以适应临床胜任力培养的需要。在日常教学活动中，也要求教师体现GMER理念。

在我国，麻醉学被定义为一门以实践为主的综合性医学科学，既强调熟练掌握各类穿刺等临床技能，也要求准确操作现代化的专业相关设备，还要具备扎实深厚的临床医学理论知识，以及健康稳定的心理素质和对临床急重症的应急处置能力。这些能力的实现，是一个循序渐进的过程：①精准掌握人体结构和器官的生理功能；②深刻理解和牢记药物对生理过程的调节和病理过程的干预；③理解现代化麻醉设备的运行机理；④理解各类疾病的发病机制和处置要点；⑤以麻醉药物和麻醉设备为主的麻醉技术在治疗各类疾病、维持生命体征和提高患者生存质量等方面的实际应用。为了更好地实现上述培养目标，近几年，该校还探索了一些新的培养理念和培养模式。在完成医学基础课程，例如解剖学、生理学、药理学等基础上，将4门麻醉学专业基础课，与3门麻醉学临床专业课，包括临床麻醉学、危重病学及疼痛诊疗学，相关理论知识融合在一起，模拟临床处置过程设计相应的麻醉学综合性实验。为此，建立麻醉学专业实验室（http://sysxzx.wfmc.edu.cn）。主要项目有：“机械通气及心肺复苏”“气管插管术及全身麻醉”“静脉吸入复合全身麻醉”“麻醉监护与容量治疗”“心脏的电除颤”，“微创镇痛”“超声引导下肌筋膜软组织痛的治疗”等。这些项目的实现主要依靠动物实验。重视动物实验是该校麻醉学本科专业人才培养的特色和优点。

高等教育不能固步自封，而应该与时俱进，不断改革，适应社会对医疗卫生事业的需求，麻醉学专业的教育亦是如此。只有依托医学院校本身的教育教学体系以及各个附属医院或实训医院的教育资源，充分借鉴、利用各学科的特长和优势，才能创新教育方法、改革教育模式。通过优化课程设置、跨专业学习、临床实践教学等，优化知识结构，提高医学毕业生的综合能力，包括人际关系处理能力、管理制度的适应能力、从实践中学习的能力等。为了跟上医学模式改革的步伐、适应卫生事业的进步和发展，课程设置、讲授内容调整及教学形式的改良一直是医学教育改革的关键部分[10]。目前，实现理论与临床的平滑衔接，仍是医学教育工作者追求的目标。医学生进入医院，开始医学教育后期的临床见习和实习，可以为毕业后从事医学工作打下必要的基础。但这时候的医学生面临着从理论向实践转化的难题，临床技能相对欠缺，难以适应临床工作的需要，也可能出现临床工作的失误，给患者和自己带来不应有的损失。由于动手能力差，特别是对专业内的常规操作流程不熟，造成身处医疗一线，但缺乏敏锐的临床观察力，无法评价自己或他人的临床工作得失，使见习、实习的效果大打折扣。另一方面，部分医院或实训基地的带教人员，教学目标不明确，临床带教如同蜻蜓点水，走过场，缺乏临床教学的系统化，也会弱化见习和实习效果[11]。

为了进一步提高该校麻醉学专业实践教学的针对性，保证医疗安全，研究人员制定了麻醉学专业的本科生见习、实习准入制度。采用多站式客观结构化临床考试的形式。结合GMER评价标准设置见习和实习的准入标准。不达标者，需重新接受培训，并补考及格方可进入见习和实习。在进入麻醉科的开始4周内，实习医生先接受医德教育，诊疗常规培训和管理制度教育，设备使用规范等。这一阶段，指定带教老师，一般任命1名主治医师作为实习医师导师，负责1名学生的带教工作。从实习的第二阶段（约第5周开始），是实习的主要阶段。在这阶段，实习生要掌握主要麻醉方法、常规设备使用，具备较好的沟通能力和处置能力和应变能力，具备一定的独立工作能力。强调实习生要在上级医师指导下工作。在实习的中后期，要重视新技术、复杂技术的学习，还要初步掌握临床科研的基本思路，具备初步的医学论文写作能力。必要时，学校和实训基地协同抽查实习生的临床技能掌握情况，备案，作为实践教学考评依据。

综上所述，建议以GMER理念为依据，对麻醉本科教学课程内容进行优化整合，制定新标准，从而培养出更能适应临床岗位的合格麻醉人才。