胸膜腔间断注射罗哌卡因在胸腔镜手术后镇痛中的应用

张绿秀 钱江洁 毛小萍 张序忠 吴安生

胸腔镜手术是一种微创手术，具有切口小、患者术后疼痛轻、恢复快等优点，符合快速康复理念，临床上主要应用于肺部疾病、胸膜疾病、纵隔疾病等的诊断与治疗[1]。Landreneau等[2]研究发现，疼痛是胸腔镜手术后的主要并发症之一，主要表现为手术切口疼痛、胸腔引流管与壁层胸膜接触处疼痛，尤其是患者深呼吸和咳嗽时更为明显。因此，如何做到有效止痛的同时减少阿片类药物用量，促进患者快速康复，是胸腔镜手术后亟需解决的难题。本研究对胸腔镜手术后患者采用胸膜腔间断注射0.75%罗哌卡因镇痛，并观察其有效性和安全性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年10月至2020年1月在温州医科大学附属第三医院行胸腔镜胸科手术的60例患者为研究对象，其中肺部手术38例，纵隔手术12例，胸膜手术10例。按随机数字表法分为罗哌卡因组（观察组）和0.9%氯化钠溶液组（对照组），每组30例；两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；（2）年龄＞18 岁；（3）BMI 15～30 kg/m2；（4）无明显心肺疾病、中枢神经系统疾病、严重的肝肾功能不全、重度心力衰竭等；（5）无胸腔镜手术和全麻禁忌证。排除标准：（1）有慢性疼痛病史；（2）有酒精和阿片类药物依赖史；（3）最近1周使用过阿片类药物；（4）对酰胺类局麻药或阿片类药物过敏；（5）无法进行数字评价量表（numerical rating scale,NRS）测评；（6）需要急诊手术；（7）近3个月参加过其他药物的临床研究；（8）术中转为开胸手术；（9）麻醉或手术过程中发生严重不良反应或意外事件；（10）术后不需要留置胸腔闭式引流管；（11）术后需要转入ICU。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术后镇痛方法 所有患者胸腔镜手术结束后关胸时，在胸腔内置入硬膜外导管（细管）和胸腔闭式引流管，手术结束即刻通过细管予以第一次胸膜腔给药，对照组0.9%氯化钠注射液15 ml，观察组0.75%罗哌卡因注射液15 ml（规格：75 mg/10 ml，批号：JX20110023，瑞典Astra Zeneca AB公司）；注射时夹闭胸腔闭式引流管10 min，以防止液体流出。两次胸膜腔注射间隔时间为4 h，若4 h内NRS评分≥4分，则在医务人员指导下使用静脉自控镇痛泵（BCDB-2000型，上海博创医疗设备有限公司）予以静脉自控给药镇痛（吗啡100 mg/100 ml，维持量为0，自控锁定时间为5 min，自控量3 ml）。

1.3 观察指标 （1）评估并比较两组患者入麻醉后恢复室（postanesthesia care unit,PACU）时及术后 4、8、12、24、36、48 h的NRS评分。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为不可忍受的剧痛。（2）评估并比较两组患者入PACU时及术后 12、24、36、48 h 的吗啡用量。（3）记录并比较两组患者第一次下床活动时间。（4）观察并比较两组患者药物不良反应。（5）记录并比较两组患者镇痛满意率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内各时间点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonferroni法；呈偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点NRS评分比较 观察组各时间点NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组术后各时间点NRS评分均低于入PACU时（均P＜0.05）；观察组术后各时间点NRS评分与入PACU时比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者各时间点NRS评分比较（分）

2.2 两组患者各时间点吗啡用量比较 观察组各时间点吗啡用量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者各时间点吗啡用量比较（mg）

2.3 两组患者第一次下床活动时间比较 观察组患者第一次下床活动时间为（11.2±2.2）h，明显早于对照组的（19.1±2.4）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者药物不良反应比较 观察组患者恶心、呕吐、头晕、瘙痒等不良反应发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况[例（%）]

2.5 两组患者镇痛满意率比较 观察组患者镇痛满意率为96.7%（29/30），明显高于对照组的30.0%（9/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胸膜腔镇痛的概念最早由Rosenberg等[3]在1987年提出，他发现开胸手术后胸膜腔单次注射0.5%布比卡因15～20 ml或持续注射0.25%布比卡因5～10 ml/h均有镇痛效果。之后学者们关于胸膜腔镇痛的效果争议不断。Moustafa等[4]认为开胸手术后胸膜腔注射0.75%布比卡因20 ml能明显减轻患者的疼痛，缩短住院时间。但是Annie等[5]发现开胸手术后胸膜腔注射布比卡因100 mg有一定的镇痛效果，但是效果欠理想，患者疼痛评分仍在4分以上。Malte等[6]则认为开胸手术后胸膜腔注射0.5%布比卡因10 ml/h并不能起到缓解疼痛的作用。那么，为什么胸膜腔镇痛的效果差异如此之大呢？笔者推测原因如下：（1）局麻药从引流管处流失；（2）血液、引流液对局麻药具有稀释作用；（3）局麻药与蛋白质结合；（4）手术操作和炎症反应导致局麻药在胸膜上扩散。

随着胸腔镜手术和新型局麻药罗哌卡因在临床上的应用，以及胸膜腔镇痛技术的进一步完善，胸膜腔镇痛理念被再次提出。胸腔镜手术中在直视和电视监控下放置胸膜腔导管和胸膜腔镇痛管是一个非常安全的操作，它在全麻下进行，患者无任何的不适，且不存在脊髓损伤和神经损伤的风险；然后通过留置的镇痛管间断给药或持续给药，以提供持续的镇痛效果。Demmy等[7]研究发现，胸腔镜手术后给予胸膜腔注射布比卡因安全有效，能降低术后疼痛评分、入PACU时及术后24 h阿片类药物用量等。本研究结果发现，观察组患者平静呼吸时各时间点NRS评分均明显低于对照组，说明胸膜腔注射0.75%罗哌卡因有明确的镇痛效果。肖军等[8]在胸腔镜下行肺部肿瘤切除术的患者中证实，术后使用罗哌卡因进行胸膜腔镇痛或硬膜外镇痛均能起到良好的镇痛效果，疼痛评分明显降低。研究表明，阿片类药物的术后镇痛效果受个体差异影响较大，易导致镇痛不全或镇痛过分，因此胸腔镜手术后应合理配置阿片类药物剂量来达到最佳的镇痛效果和最小的不良反应[9]。目前主张推行以局麻药为主的多模式镇痛，尽量减少阿片类药物的使用。本研究结果发现，观察组各时间点吗啡用量均明显低于对照组，差异均有统计学意义；提示胸膜腔镇痛可以减少患者阿片类药物的用量，进而减少阿片类药物导致的不良反应。此外，观察组患者第一次下床活动时间明显早于对照组，说明胸膜腔间断注射0.75%罗哌卡因镇痛效果确切，良好充分的术后镇痛有助于患者更早地下床活动，提早进行功能锻炼，促进心肺功能恢复，加快术后康复。另外，观察组恶心、呕吐、头晕、瘙痒等药物不良反应也明显少于对照组，患者镇痛满意度明显提高。

本研究胸膜腔自控镇痛采用0.75%罗哌卡因，每次注射量15 ml，两次胸膜腔镇痛间隔时间4 h以上，每次胸膜腔注射的同时夹闭胸腔闭式引流管10 min。笔者前期研究发现，胸膜腔注射0.75%罗哌卡因15 ml是达到最佳镇痛效果的最优剂量，且注射后5 min就起效，15 min达到临床最大镇痛效果，4 h仍有镇痛效果，与硬膜外注射0.75%罗哌卡因的药效动力学相近[10]。而夹闭胸腔闭式引流管能避免局麻药从引流管处流失，保证局麻药在胸膜腔充分起效。

综上所述，胸腔镜手术后采用胸膜腔间断注射0.75%罗哌卡因镇痛安全、有效，患者疼痛明显减轻，术后下床活动早，不良反应少，有利于术后早期康复。