颈椎后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化的影像学表现及颈椎前入路显微手术治疗

麻育源 刘喜文 杨开创 张卫华 雷兵 卢刚

颈椎后纵韧带骨化（ossified posterior longitudinal ligament,OPLL）是因颈椎后纵韧带异位骨化进而压迫脊髓和神经根引起神经系统症状的一种临床疾病，好发于40岁以上人群。研究表明，25%的脊髓病或神经根病患者在影像学上可有不同程度的OPLL表现，10%～15%的颈椎OPLL患者同时合并颈椎硬脊膜骨化（dural ossification,DO）[1]。颈椎OPLL的手术目的是解除脊髓和神经的局部压迫，缓解神经症状，经颈前或经颈后入路手术均可有效缓解OPLL造成的颈椎病症状，但由于OPLL是一个持续的过程，尤其是OPLL合并DO病情进展时，经颈后入路的间接减压手术极有可能失效；经颈前入路的手术效果虽然明显优于经颈后入路手术，但对设备条件和手术技巧的要求较高，且手术并发症发生率也相对较高[2-3]。近年来，随着影像学技术的进步和显微外科技术在脊柱外科的推广应用，颈椎手术技术和安全性有了很大的提高[4-5]。笔者通过近几年的临床实践体会到，采用显微外科技术治疗颈椎OPLL合并DO，术中可清晰地观察到骨化物的位置结构及其与硬脊膜的相互关系，可以大大降低手术难度和风险。本文回顾性分析12例经颈椎前入路显微外科手术治疗颈椎OPLL合并DO的病例资料，对颈椎OPLL合并DO的影像学特征、显微外科手术疗效及并发症情况等作一总结。

1 对象和方法

1.1 对象 2015年1月至2020年1月浙江省人民医院神经外科采用经颈椎前入路显微外科手术治疗颈椎OPLL合并DO患者12例，其中男5例，女7例；年龄42～72（54.8±9.6）岁；临床表现主要包括不同程度的颈肩部疼痛和上肢放射痛、双下肢踩棉花感和肢体麻木，多伴有不同程度的肌力减弱、下肢腱反射亢进、锥体束征阳性等；术前日本骨科协会评分（Japanese orthopaedic association score,JOA）7～14（10.3±2.2）分。排除存在发育性颈椎椎管狭窄、既往有过颈椎外伤或颈椎手术史的患者。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

1.2 影像学检查 所有患者术前行颈椎正侧位及过屈过伸位X线片检查、颈椎MRI检查和CT平扫+三维重建检查。X线片检查可见所有患者颈椎椎间隙有不同程度的狭窄，部分椎体后方可见异常高密度影。MRI矢状位和横断位检查示颈段脊髓有不同程度的受压，部分患者可见神经根孔区狭窄；脊髓致压物在MR-T1、MR-T2加权相上呈低信号，有3例患者MR-T2加权相上可见受压节段的脊髓局部呈高信号改变。CT平扫+三维重建检查明确显示OPLL的形态、范围及椎管狭窄程度。12例患者骨化的后纵韧带和硬脊膜累及范围涉及1～4个颈椎节段，所致的椎管狭窄率为32%～70%；根据颈椎节段形态分为局限型4例、节段型3例、连续型4例和混合型1例；骨化物呈单层征5例，双层征7例，其中有4例合并钩状结构。

1.3 手术方法 根据术前颈椎CT和MRI检查结果确定OPLL的手术节段。常规术前准备，采用经典Smith Peterson入路，以手术中心节段体表投影作颈前横切口，经气管-食管鞘与颈动脉鞘间的疏松组织进行解剖分离，显露至手术节段的椎体前方，并根据OPLL术前的影像学检查分型及其累及的节段采用不同的手术策略。对于骨化物不超过椎体后缘高度1/3的局限型OPLL，采用颈前路椎间盘切除植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF），完成骨化的后纵韧带与硬脊膜复合体切除后，在椎间隙内放置高度合适的椎间融合器行椎体间融合术；对于节段型、连续型及混合型OPLL，采用颈前路椎体次全切除植骨融合内固定术（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF），完成骨化的后纵韧带与硬脊膜复合体切除后，将高度合适的钛网嵌入减压骨窗内行椎体间融合术。完成椎体间融合术后均用颈椎前路钛板行椎体前固定。

2 结果

本组12例患者均在手术显微镜下确诊为OPLL合并DO，其中3例行ACDF，9例行ACCF，均顺利完成手术。术中采用浅层硬脊膜切开+半层硬脊膜保留技术切除骨化物7例，漂浮技术减压2例，骨化物切除+硬脊膜修补技术3例。术后3个月X线片检查示颈椎椎间融合器和钛网位置良好，内固定钛板位置准确，椎体间固定融合效果良好；CT和MRI检查示骨化的后纵韧带及硬脊膜全切除10例，“蛋壳化”薄层骨化物残留2例，脊髓及神经根减压效果均满意。典型患者手术前后影像学表现见图1-2。

图1 患者女，72岁。脊髓型颈椎病（a：术前CT检查示C4～7OPLL，L4下缘骨化物呈钩状结构，骨化物呈双层征；b：术前MRI检查示C4～6椎管狭窄；c：术后X线片检查示C4椎体次全切除+C5～6椎间盘切除+植骨融合术后骨化物完全切除；d：C4节段采用“浅层硬脊膜切开，半层硬脊膜保留技术”术后脊髓减压满意；OPLL为后纵韧带骨化）

3例患者术中发生硬脊膜破裂和缺损，其中1例因破裂口较小而予以直接缝合，另2例硬脊膜缺损的范围较大，采用人工生物膜修补加生物胶粘合。术后2例患者颈部手术创口置管外引流，1例患者因手术创口局部积液且常规化验检查提示有脑脊液感染征象而予以腰大池置管引流及颈部加压包扎和抗生素抗感染治疗；经上述处理后，3例患者均未再发生脑脊液漏。本组患者未发生手术死亡和伤残，术后随访1年未出现新的脊髓损害及神经功能缺失症状，且JOA较术前明显提高，差异有统计学意义[（15.3±1.7）分比（10.3±2.2）分，t=3.74，P＜0.05）。

图2 患者女，62岁。脊髓型颈椎病（a：术前CT检查示C4～5OPLL；b：术后CT检查示蛋壳样骨化物残留，硬脊膜囊完整；OPLL为后纵韧带骨化）

3 讨论

OPLL是一种发生在颈椎后纵韧带的异位骨化疾病，Terayma于上世纪60年代将该病理变化正式命名为“颈椎OPLL”。目前关于OPLL合并DO的发病机制尚不清楚，手术是迄今唯一有效的治疗方法[1]。研究表明，经颈前或经颈后入路手术均可有效缓解OPLL的临床症状，经颈前入路手术通过切除骨化的后纵韧带可直接解除相应节段脊髓的压迫，经颈后入路手术则是通过切除椎板或采用椎板扩大成形的方法使脊髓获得缓冲空间，从而达到间接减压的目的[2]。由于OPLL的骨化物可沿颈椎的纵轴和横轴延续生长，因此对于OPLL合并DO的患者，经颈椎前入路直接减压手术无论在脊髓和神经根的减压效果还是术后影像学表现的满意度上均明显优于经颈后入路的间接减压手术。

有文献报道，采用经颈椎前入路手术治疗的患者术后脑脊液漏发生率约4.6%～32%；对于OPLL合并DO的患者，术后脑脊液漏发生率会更高[6]；其原因除疾病本身的解剖生理特点和临床发病率相对较低外，DO术前的影像学表现易被忽略也是一个重要因素。因此，OPLL合并DO的经颈椎前入路手术不仅要求手术操作者具有细致娴熟的手术技巧，同时也要求术前对OPLL是否合并DO作出准确的判断。颈椎OPLL的影像学诊断应包括X线片、CT和MRI检查。X线片检查通常可见沿椎体后缘纵向走行的高密度影，尤其是颈椎过屈过伸位X线片检查还可以发现颈椎的不稳定节段并评估颈椎活动度。CT检查是诊断OPLL的金标准，而CT薄层平扫+三维重建对DO的诊断具有重要价值。Hida等[7]研究发现，颈椎OPLL合并DO患者的CT表现主要有2种：（1）呈均质高密度骨化物的单层征，但不易与巨块的骨化物单纯压迫硬膜进行鉴别，因而诊断的特异度较低；（2）高密度骨化物间可见一薄层低密度影的双层征，对诊断OPLL合并DO具有较强的特异度。有文献报道双层征对OPLL合并DO诊断的符合率达96%以上[8]。Epstein[9]研究发现，除双层征外，骨化物不规则的钩状结构也是OPLL合并DO的影像学特征。本组患者CT检查发现，5例呈单层征，7例呈双层征，其中4例同时可见钩状结构。MRI检查能清晰显示OPLL合并DO导致的椎管狭窄和脊髓、神经根受压情况，为手术方案的选择和治疗效果的评估提供依据。

随着显微外科技术在脊柱外科手术的推广应用，颈椎OPLL合并DO越来越多倾向于采用经颈椎前入路直接减压手术[5，10]，常用的术式有 ACDF、ACCF、前路可控椎体骨化物复合体可控前移融合术（anterior controllable antedisplacement and fusion,ACAF）[10]。利用手术显微镜良好的深部照明和放大作用，术中可清晰地观察到骨化物的形态、病变范围及其与硬脊膜的相互关系，手术的难度和风险明显降低。然而，如何尽可能安全地切除骨化物，做到有效的脊髓减压，同时保证硬脊膜的完整，避免术后发生脑脊液漏等并发症是目前临床关注的热点问题。针对经颈椎前入路手术中无法从硬脊膜直接分离的DO，Yamaura等[11]首次采用“漂浮技术”，即利用高速磨钻将骨化物“蛋壳化”，使硬脊膜表面“蛋壳化”的骨化物在脑脊液张力的作用下随硬脊膜囊向前“漂浮”膨出，这样既可以避免硬脊膜破裂损伤的风险，又能达到脊髓减压的目的。对于能清晰辨认出OPLL-DO复合体以及正常硬脊膜边界的病例，则可借助手术显微镜和显微器械，采用“浅层硬脊膜切开+半层硬脊膜保留技术”完全切除OPLL-DO复合体并保持硬脊膜的完整性。若DO已侵及硬脊膜全层且又必须完全切除OPLL-DO复合体时，可根据脊髓减压的需求，采用“漂浮技术”保留部分“蛋壳化”的骨化物或将骨化物连同累及的硬脊膜全切除后再行硬脊膜修补。本组12例患者中，10例患者OPLL-DO复合体完全切除，2例残留“蛋壳化”骨化物。OPLL-DO复合体完全切除的10例患者中，7例采用“浅层硬脊膜切开+半层硬脊膜保留技术”。

由于颈前区手术通道为疏松结缔组织，在颈椎前入路手术过程中一旦发生硬脊膜破裂缺损，极易导致术后脑脊液漏。本组有3例患者术中发生硬脊膜破损，其中1例患者系采用“浅层硬脊膜切开+半层硬脊膜保留技术”切除骨化物的过程中发生硬脊膜破裂，硬脊膜裂口较小，术中直接予以硬脊膜缝合修复；另外OPLLDO复合体完全切除的2例患者因硬脊膜缺损范围较大，术中采用人工生物膜修补加生物胶粘合的方法予以修复。3例患者中，2例术后颈部手术创口置管外引流，1例因手术创口局部积液且常规化验检查提示有脑脊液感染征象而予以腰大池置管引流及颈部加压包扎和抗生素抗感染治疗，脑脊液漏均得到治愈。

综上所述，颈椎OPLL合并DO是一种特殊类型的脊柱韧带骨化病，手术是唯一有效的治疗方式。笔者认为，双层征和钩状结构是颈椎OPLL合并DO的特征性影像学表现，术前详细的影像学检查和分析有助于准确评估手术难度并制定出相应的手术计划，采用颈椎前入路显微手术可安全地切除颈椎骨化的后纵韧带和硬脊膜，达到有效脊髓减压的目的。