腹腔镜与开放式肾盂输尿管成形术治疗儿童肾积水的 疗效比较

刘东

(新疆维吾尔自治区儿童医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

0 引言

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起儿童肾积水的主要原因，临床表现为尿液流出受阻，肾盂、肾盏扩张，集合系统压力增高，影响肾脏血流量，从而导致肾脏功能受损[1]。开放式离断肾盂输尿管成形术(Anderson-Hynes)是治疗肾积水的经典手术[2]，随着腹腔镜技术的发展及术后快速康复技术的应用，腹腔镜肾盂输尿管成形术能在儿童狭小的腹腔内提供清晰的手术视野，术后创伤小、恢复快，长期的临床实践表明两种术式的手术成功率相似[3,4]。本研究通过回顾性分析2016年6月至2020年12月我院收治的116例肾积水患儿资料，比较腹腔镜与开放式肾盂输尿管成形术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共收集由同一术者完成的116例肾积水病例，根据手术方法分为观察组(腹腔镜手术)和对照组(开放手术)。观察组65例，男38例，女27例，平均年龄(5.6±4.1)岁，发病部位左侧42例，右侧23例，肾盂前后径AP值为(3.6±1.7)cm；对照组51例，男29例，女22例，平均年龄(5.3±3.7)岁，发病部位左侧33例，右侧18例，肾盂前后径AP值为(4.2±1.5)cm。临床表现患侧腰腹部疼痛32例，泌尿系感染8例，26例胎儿期超声检查发现肾积水。所有患儿均为首次手术，术前经泌尿系B超、静脉肾盂造影(IVU)、泌尿系CT增强(CTU)检查确诊为一侧UPJO，放射性核素扫描(ECT)检查，提示梗阻性曲线，分肾功能占总肾功能的10%以上。两组患儿临床资料详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①胎儿期经超声检查诊断肾积水，出生后连续随访检查无改善；②UPJO引起的肾积水；③患儿家属知情同意。排除标准：①心脑肺等器官严重障碍不能耐受手术者；②既往有肾积水手术史；③双侧UPJO；④因输尿管结石，输尿管膀胱连接部梗阻，神经源性膀胱，后尿道瓣膜等原因所导致的肾积水。

1.3 手术指征

手术指征参照Riccabona[5]报道的肾积水管理策略。

1.4 手术方法

观察组采用经腹腹腔镜途径，全身麻醉后留置导尿，取健侧卧位，患侧垫高45°～60°，绑带固定体位，受力部位用减压贴保护。经脐部取纵切口，直视下置入5mm Trocar，气腹压力8～12mmHg，于脐正中线离脐上、下约3.0cm处，分别做5mm小切口置入Trocar，置入腹腔镜器械。采用结肠旁途径，沿升、降结肠系膜与外侧腹壁筋膜延伸愈着的Toldt线纵行切开，游离结肠融合筋膜将结肠翻向腹中线，显露肾前融合筋膜，在性腺血管外侧游离Gerota筋膜和肾周脂肪，于肾下极游离扩张的肾盂和输尿管上段，距离肾实质2.0cm处剪开肾盂下角，向上极弧形裁剪扩张的肾盂，从腹壁穿一牵引线悬吊肾盂上角，可充分显露吻合部位，自输尿管外侧缘纵行剪开狭窄段，至发育正常输尿管长度约2.0cm，切除狭窄的输尿管及部分扩张的肾盂，采用非钳夹缝合技术(肾盂瓣和输尿管前后壁缝牵引线)，以6-0可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管最低点对位缝合，连续缝合肾盂及输尿管后壁，顺行放置合适长度及直径的双J管，继续缝合肾盂输尿管前壁，肾盂瓣上部开口，吻合后的肾盂输尿管呈漏斗状。检查吻合后的肾盂输尿管无扭曲、无狭窄，关闭结肠旁沟侧腹膜，经脐下Trocar置入引流管于陶氏腔，关闭腹壁切口。

对照组采用患侧腰部或上腹部的腹膜外入路切口，行经典的Anderson-Hynes肾盂输尿管成形术。

1.5 观察指标

比较两组患儿的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症、术后肾积水缓解情况等相关指标。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组3例术中中转开放，中转开放率为4.62%(3/65)。观察组手术时间(126±35)/min长于对照组(93±27)/min，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间[(12.34±0.68)/mL，(1.52±0.34)/d， (6.37±1.23)/d]，优于对照组[(35.76±0.53)/mL，(2.78±0.41)/d， (9.46±1.42)/d]，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组术后并发症发生率为13.85%(9/65)；对照组术后并发症发生率为13.73%(7/51)，两组患儿术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.748)，详见表2。

表2 两组围手术期及术后恢复情况数据对比

术后定期复查泌尿系B超，随访时间6个月至4年，两组术前肾盂前后径AP值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组术后AP值同术前比较均降低(P＜0.05)，详见表3。

表3 两组术前术后肾盂前后径比较

3 讨论

小儿肾积水是常见的泌尿系统疾病，发病病因为先天性尿路畸形，UPJO是造成肾积水的重要原因，其他病因包括迷走血管或异位血管压迫、输尿管外部索带及粘连、输尿管息肉、输尿管高位开口等[6]。重度肾积水可导致尿液排出障碍，肾小管内压力升高，肾小管浓缩及重吸收功能降低，引起肾皮质受压、变薄、萎缩、纤维化，从而影响肾脏发育和肾脏功能[7]。

手术是治疗小儿肾积水的主要方法，标准术式为离断式肾盂输尿管成形术，该术式多采用腰部或上腹部切口，手术创伤大，术后炎症反应剧烈，有切口感染等风险。近年来腹腔镜手术以其创伤小、术后恢复快的优势得到推广普及，腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术效果与开放手术相当，逐渐成为治疗儿童UPJO的另一选择[8]。腹腔镜肾盂成形术依入路途径可分为经后腹腔途径及经腹腔途径，前者对腹腔脏器干扰小，术后肠粘连及腹腔感染等并发症少见；后者具有解剖标志明显、操作空间大、镜下视野清楚等优点，可同时处理双侧病变。由于儿童后腹腔空间狭小，辨识解剖标志难度大，镜下缝合和打结困难使得手术时间延长；经腹腔途径可以不受手术空间狭小的影响，易于镜下操作，容易识别伴发的异位、迷走血管，故目前国内外多采用经腹腔途径[8,9]。

腹腔镜肾盂输尿管成形术需要一个逐步学习及熟练掌握的过程，手术时间长于开放式手术，也需要更长的学习曲线时间[10]，Singh等[11]认为初学者需经历50例学习曲线时间，术中可能发生出血、额外损伤等并发症，应及时中转开腹来保证手术安全。本研究中观察组手术时间长于对照组(P＜0.05)，观察组有3例术中中转开放，2例低龄患儿即为开展腹腔镜手术早期，吻合技术不熟练，为避免长时间二氧化碳气体吸收所致高碳酸血症中转开放，1例患儿输尿管狭窄段过长，切除后镜下吻合较为困难而中转开放。

Peters[12]于1995年首次报道了儿童腹腔镜肾盂输尿管成形术，Tan[13]的研究也显示腹腔镜治疗儿童UPJO降低了术中、术后的并发症，具有疼痛轻、创伤小、恢复快等优点。本研究中观察组术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间均优于对照组(P＜0.05)；术后随访至今，两组肾盂前后径AP值逐渐减轻，AP值同术前比较均降低(P＜0.05)；术后两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可见腹腔镜下肾盂成形术不增加机体损伤，能获得较好的治疗效果，但术者需要熟知小儿腹腔镜手术的常见并发症，提高手术操作技巧，不断改进医疗设备。

在开展腹腔镜肾盂成形术的过程中，我们体会并总结一些初步经验如下：①依据不同年龄选择气腹压力，一般控制在8～12mmHg，能满足暴露术野的需要即可，可有效避免高呼气末二氧化碳分压致高碳酸血症的危害。②升高手术床及术者站立操作高度，选择尾端较小的Trocar，便于三角关系的建立，减少术中目镜与操作器械的交叉碰撞。③右侧肾盂邻近十二指肠降部及下腔静脉，左侧肾盂邻近胰腺尾部，分离时遵循层面解剖技术，在结肠融合筋膜，肾前融合筋膜，肾筋膜前叶的无血管平面打开筋膜组织至肾门[14]，可避免损伤重要组织及血管。腹腔镜的放大作用可在术中清晰显示肾脏迷走血管的走形分布，帮助判断是否为迷走血管压迫所致UPJO，同时为手术方式的选择提供依据。④距离肾实质2.0cm处裁剪肾盂下角，可观察到肾下盏的位置，准确定位肾盂最低点，避免肾盂瓣过长导致吻合口扭曲，造成吻合口梗阻；儿童输尿管纤细，术中向对侧牵引需切除的肾盂输尿管连接部，保持一定张力下用尖剪刀纵行剪开输尿管外侧壁至输尿管发育正常处。⑤肾盂最低点与输尿管最低点的第一针缝合至关重要，采用非钳夹缝合技术[15]，于肾盂瓣和输尿管前后壁缝牵引线，缝合时的钳夹和牵拉，既可准确定位又避免组织多次钳夹后发生缺血，可降低吻合口漏尿、吻合口狭窄风险。6-0可吸收线连续缝合可以缩短手术时间，但需保持缝线的适度牵拉，作到无张力的密闭缝合。⑥顺行放置合适长度及直径的双J管，可以改善引流，降低术后尿路感染、尿路刺激、血尿等症状。Kalkan[16]报道采用经鞘管在扩张器引导下置入双J管的方法，快速、安全、可靠，我们术中采用亲水性的超滑导丝及表面亲水涂层的双J管，先将导丝通过脐上Trocar置入，借助脐下Trocar组织钳将导丝头端置入输尿管上端，引导顺行通过输尿管膀胱连接部置入膀胱内，自导丝尾端套入双J管，借助推杆及组织钳逐步推送双J管，除合并输尿管远端梗阻外，在不增加额外的操作通道下均成功置入。

综上所述，腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾积水具有术后恢复快、微创等优势，其疗效满意、安全可行，可获得与开放手术相当的治疗效果，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上可逐步开展应用。