补肾活血中药联合高能体外冲击波治疗ARCOⅡB前期非创伤性股骨头坏死的临床研究

孙墨渊，王秋苑，张蕾蕾，刘又文*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2. 河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

0 引言

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常见病、疑难病，好发于30～50岁人群，并逐渐呈现出年轻化趋势[1,2]。目前我国股骨头坏死患者约700万，且每年有10～20万的新增患者[3-5]。由于股骨头坏死的发病机制尚未完全阐明，因此从源头上防治较为困难，早期诊断、早期治疗是治疗股骨头坏死的关键[6]。祖国医学认为，其病因病机属于肝肾亏虚为本，正气亏虚，治以补益肝肾、养血益气[7]。随着近年来快速康复理念的兴起，如何促进股骨头坏死患者更好更快地恢复肢体功能成为了临床医师关注的焦点。高能体外冲击波因其具有高能量性、无创伤性、不良反应小而被用于骨质疏松症、关节炎等骨科疾病的治疗[8]。本研究采用前瞻性、随机单盲、对照研究，以目前公认的物理治疗和祖国医学为结合点，采用口服补肾活血中药(股骨头坏死愈胶囊)配合聚焦式高能体外冲击波治疗ARCOⅡB前期非创伤性股骨头坏死，通过影像学检查、髋关节Harris评分，评价其临床有效性及安全性，从而优化股骨头坏死非手术治疗方案，为临床更好地治疗早中期非创伤性股骨头坏死提供参考和方案。本研究已经医院伦理委员会批准，现将其报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月在河南省洛阳正骨医院髋部损伤诊疗中心住院的ARCOⅡB前期非创伤性股骨头坏死患者70例(70髋)，按照入院顺序，随机将其分为联合组(35例，35髋)和中药组(35例，35髋)。联合组男20例，女15例；年龄26～54岁，平均(42.86±9.19)岁；左髋25例，右髋10例。中药组男22例，女13例；年龄27～53岁，平均(42.03±7.74)岁；左髋22例，右髋13例。两组患者性别、年龄、患病部位、治疗前髋关节Harris评分、身体质量指数(BMI)等基线资料相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

参照《股骨头坏死临床诊疗规范》制定[9]，有或无高危因素，有或无临床症状和体征，符合下述之一即可诊断：①X线片：坏死灶被硬化带包绕、节段性塌陷、新月征、股骨头塌陷；②MRI：T1WI呈带状低信号；T2WI呈双线征；T2WI抑脂：坏死灶周缘高信号带，股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号；③CT：轮廓清晰的坏死灶；软骨下骨折。

1.3 纳入标准

①年龄18～60岁；②确诊为股骨头坏死患者，中医辨证分型为肝肾亏虚型、气滞血瘀型；③国际骨循环研究会(ARCO)分期属于Ⅰ、ⅡA及ⅡB期患者；④自愿参加本次研究，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①合并有心、肝、肾和造血系统等严重疾患者；②依从性差，如合并严重认知障碍和精神疾病患者；③腰椎及髋部骨密度检查确诊为严重骨质疏松的患者；④出血性疾病：凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血，未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者；⑤全身或某部位恶性肿瘤患者；⑥血栓形成患者；⑦治疗期间仍在使用激素或饮酒者。

1.5 剔除和脱落标准

①不符合纳入病例标准而被误纳入者；②患者治疗过程中出现严重不良反应者；③治疗过程中主动退出本次研究者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 基础治疗

包括控制体重，调整饮食结构，使用双拐减少患髋负重，避免剧烈运动，戒烟戒酒，控制脂代谢异常，治疗与骨代谢异常有关的原发病等。

2.1.2 中药组

在基础治疗的基础上，入院当天口服院内制剂股骨头坏死愈胶囊[主要药物组成：杜仲、续断、当归、丹参、鸡血藤、玄参、连翘、水蛭(制)、没药等，每次5粒，2次/d，连续服用2个月]。

2.1.3 联合组

在中药组治疗基础之上，采用聚焦式高能体外冲击波(Dornier Compact DeltaⅡ，德国Dornier MedTech GmbH公司)治疗。治疗方案如下：在住院的第1 d，完成与患者相关的检查，并对患者进行筛选。第2 d开始冲击波治疗，每间隔3～5 d进行一次，共进行3次治疗。在每个疗程中，选择4～5个治疗点，每个治疗点500次冲击，共2500～4000次，能流密度为0.50 mJ·mm-2。一个疗程为15 d，共2个疗程。治疗间隔为20～30 d，共8周。典型病例见图1。

图1 联合组一例32岁男性患者左侧非创伤性股骨头坏死治疗前后对比

2.2 观察指标及疗效评价

2.2.1 影像学指标

根据ARCO分期标准进行判定[10]：

本文试从受水区水厂取用两大类水源供水利润的形成，来分析南水北调工程供水价格与受水区水资源费之间的关系，结合目前受水区供水成本现状、调水工程公益性与市场化问题的思考，探讨受水区水价的形成。

0期：骨髓活检证实股骨头坏死，其他检查项目正常。

Ⅰ期：核素骨扫描或(和)MRI阳性。

Ⅰa，MRI示股骨头坏死范围＜15%；

Ⅰb，MRI示股骨头坏死范围15%～30%；

Ⅰc，MRI示股骨头坏死范围＞30%。

Ⅱ期：平片异常(股骨头内密度改变、骨硬化线、囊性变、骨小梁稀疏紊乱)；平片或CT无塌陷指征，核素骨扫描和MRI阳性，髋臼无改变。

Ⅱa MRI示股骨头坏死范围＜15%；

2.2.2 髋关节Harris评分标准(Harris hip score，HHS)[11]

满分为100分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、活动范围(5分)、畸形(4分)。分数越高，表示患者髋关节功能恢复越好。

2.2.3 安全性评价

记录两组患者治疗期内不良反应及不良事件发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 髋关节Harris评分

治疗1个月及治疗结束时联合组髋关节Harris评分优于中药组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但治疗结束后3个月两组髋关节Harris评分相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者髋关节Harris评分比较(±s，分)

表2 两组患者髋关节Harris评分比较(±s，分)

组别 治疗前 治疗1月 治疗结束时 治疗后3月联合组 60.28±4.1174.30±11.39*81.39±8.93* 78.58±8.49*中药组 59.39±4.05 67.93±8.75*75.36±6.18* 75.23±6.52*F值 0.826 6.882 10.792 3.439 P值 0.367 0.011 0.002 0.068

3.2 影像学表现

于治疗结束时、治疗后3个月进行髋关节X线片(正位+蛙位)检查，必要时行MRI检查，采用Harris评分评估治疗前后患髋功能的改善情况及病情。联合组典型病例见图1。在完成治疗后3个月，联合组ARCO Ⅰ期、Ⅱ期分别为22例和13例，中药组ARCO Ⅰ期、Ⅱ期分别为19例和16例，联合组与中药组相比，差异无统计学意义(χ2=0.058，P=0.810＞0.05)。见表3。

表3 两组患者影像学表现(例)

3.3 不良反应

两组患者治疗期间均无过敏、下肢深静脉血栓等不良反应发生。

4 讨论

非创伤性股骨头坏死病因多种，目前临床上以激素性、酒精性为主，病因为股骨头发生缺血性改变，致股骨头内细胞成分发生改变，最终导致股骨头坏死乃至塌陷的病理过程[12-13]。股骨头坏死起病隐匿，早期多无明显症状，以髋部酸困或轻微疼痛不适为主，因此早期多不能引起足够重视，至患者就诊时，多数已发展至中后期，此时多数需行髋关节置换，因此，做到早期诊断及治疗显得尤为关键[14-16]。

股骨头坏死属中医学“骨蚀、骨痹”范畴，病因以肝肾亏虚为本，痰瘀凝滞为标[17]。股骨头坏死愈胶囊通过将多种补益肝肾中药相配伍，以达到治疗目的。其中杜仲、续断等具有补肝肾、强筋骨的功效；当归、鸡血藤具有补血活血的功效，将其进行配伍，能够达到补肾活血的功效，起到治疗股骨头坏死的良好疗效。近年来，体外高能冲击波因具有高能量性、无创伤性、不良反应小而被广泛应用于临床治疗早期非创伤性股骨头坏死，其通过高能量冲击波使间充质细胞激活，促进成骨分化，以期达到一定的治疗效果[18-20]。

本研究通过将体外高能冲击波与股骨头坏死愈胶囊相结合治疗早期非创伤性股骨头坏死，结果表明，补肾活血中药联合体外高能冲击波能够有效治疗ARCOⅡB前期非创伤性股骨头坏死，能够有效促进髋关节功能恢复，且安全性较高；但相对中药组，体外高能冲击波的加持对骨坏死的修复并无明显疗效。赵建鑫等[21]通过临床总结及研究发现，补肾活骨胶囊联合体外冲击波能有效延缓或阻止疾病的进一步发展[22]。因此，笔者猜测中药的治疗作用和体外高能冲击波的治疗作用可能存在交互效应。

临床实际应用中，体外冲击波也存在许多限制。曾祥洪等[23]通过查阅文献进行Meta分析发现，体外高能冲击波可显著改善患者疼痛及关节功能，但仅限于ARCOⅠ～Ⅱ期患者，其对Ⅲ期患者治疗效果较差[24]。同时，体外冲击波的治疗剂量目前尚无确切的说法，WANG等[25]分别应用2000次、4000次、6000次脉冲体外冲击波治疗股骨头坏死，结果发现大剂量体外冲击波治疗早期股骨头坏死疗效较好，但最佳治疗剂量仍不明确。从目前研究进展来看，体外高能冲击波具有非侵入性、安全、操作简便、费用较低的优点；但存在治疗局限性，对股骨头中晚期治疗效果较差，且其最佳治疗剂量仍不明确。

综上所述，针对早期股骨头坏死患者，特别是髋关节功能受限较明显的患者，高能体外冲击波联合股骨头坏死愈胶囊能够起到良好的治疗作用，但该治疗方法证据尚缺乏远期随访及观察。