针刺联合培元化痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征脾虚痰湿型的临床疗效及对性激素的影响※

杜晓娜 孙莎莎 管 圆 王成喜 孟 欣

(山东省青岛市第八人民医院中医科，山东 青岛 266000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常见的女性内分泌及代谢异常疾病，在育龄妇女中的发病率为10%～15%[1]。临床表现主要为月经稀发或闭经、肥胖、不孕、多毛、痤疮等，不仅影响女性身体健康及生殖能力，还能增加患者罹患2型糖尿病、代谢综合征、子宫内膜癌和心血管疾病的风险[2]。相关研究表明，PCOS患者常伴代谢综合征，其中肥胖为重要特征之一，临床上将PCOS合并肥胖者称为肥胖型PCOS[3]。目前，现代医学治疗肥胖型PCOS多采用雌激素补充剂、二甲双胍来控制临床症状，改善胰岛素抵抗(IR)，但疗效不理想[4]。有临床研究表明，中医药治疗PCOS可显著改善患者性激素水平，降低体质量指数(BMI)，并有改善IR的作用[5-6]。2018-12—2020-04，我们应用针刺联合培元化痰汤治疗肥胖型PCOS 48例，并与二甲双胍片治疗48例对照，观察临床疗效及对性激素的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部96例均为我院国医馆门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组48例，年龄24～39岁，平均(29.65±4.32)岁；病程1～7年，平均(3.59±1.85)年；BMI 28.67～33.24，平均29.32±1.05。对照组48例，年龄23～38岁，平均(28.20±4.16)岁；病程0.5～6年，平均(3.12±1.64)年；BMI 28.84～31.38，平均29.54±1.43。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[7]中PCOS的诊断标准，参照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[8]，BMI≥28为肥胖。中医诊断参照《中医妇科学》[9]中不孕的诊断标准。辨证分型标准参照《24个专业105个病种中医诊疗方案(试行)》中脾虚痰湿型[10]，主症：①月经周期后延，甚或闭经；②月经量少，色淡；③未避孕多年未孕；④形体肥胖。兼症：①倦怠乏力，肢体困重；②脘腹痞满；③大便黏腻或不成形；④带下量多，色白质黏；⑤舌胖、边齿痕，舌苔白腻，脉濡滑。主症具备④，同时具备①～③中任意1项以上，再加2项以上兼症即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合以上西医、中医诊断标准及辨证标准；年龄20～40岁；本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 近30 d内接受过相关治疗者；先天性卵巢发育异常者，或卵巢局部手术后患者；患有高泌乳素血症，或甲状腺疾病、低促性腺激素性性腺功能减退(IHH)、卵巢早衰者；患有先天性肾上腺皮质增生或库欣综合征(CS)者；合并其他重大疾病或恶性肿瘤、精神疾病患者；对研究药物或金属针具过敏者，以及过敏体质者。

1.2.4 剔除标准 依从性差，不配合治疗者；出现严重不良反应需停止治疗者；研究期间未完成数据采集的脱失病例。

1.3 治疗方法 2组均予健康宣教，保持情绪舒畅，规律作息，每日保持至少30 min有氧运动；配合饮食控制：控制食量，以七分饱为宜；改善饮食结构，以清淡素食为主，避免高脂饮食，不吃油炸食品、油腻食物或甜品、饮料等。

1.3.1 治疗组 予针刺联合培元化痰汤治疗。针具选择：一次性使用无菌针灸针(苏州东邦医疗器械有限公司)，规格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×40 mm，0.30 mm×75 mm。取穴：百会、中脘、天枢(双侧)、关元、水道(双侧)、带脉(双侧)、卵巢(双侧)、足三里(双侧)、丰隆(双侧)、三阴交(双侧)、太溪(双侧)、太冲(双侧)。操作方法：中脘、天枢、关元、水道、带脉、卵巢、足三里、丰隆均直刺25～40 mm；三阴交、太溪、太冲均直刺12.5～25 mm；百会向后平刺12.5～25 mm。其中百会、关元、太溪采用提插补法，余穴均采用平补平泻手法，得气后留针30 min。隔日治疗1次，每周治疗3次。同时予培元化痰汤口服。药物组成：菟丝子15 g，牛膝10 g，淫羊藿10 g，生地黄15 g，当归10 g，桃仁12 g，山药15 g，党参12 g，苍术15 g，香附12 g，陈皮12 g，厚朴12 g，炒枳壳10 g，薏苡仁30 g，通草8 g，冬瓜皮20 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次餐后30 min温服。连续服用5 d，停药2 d，再进行下一周治疗。

1.3.2 对照组 予盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字 H20023370)0.5 g，每日3次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月，治疗后随访3个月。

1.4 观察指标及方法 ①BMI：测量患者治疗前后身高、体质量，计算BMI。②胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)：监测患者治疗前后空腹胰岛素(FINS)、空腹血糖(FPG)，计算HOMA-IR= FINS×FPG/22.5。③窦卵泡计数(AFC)：应用四维彩色超声诊断仪(Voluson E8型，GE Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co. OHG)检测患者治疗前后AFC(已婚者采用经阴道彩超，未婚者采用经腹彩超)。④性激素指标：检测患者治疗前后相关性激素指标(有自主月经者在月经第2～3 d，闭经者即时)，取空腹肘静脉血3 mL，3000 r/min离心6～8 min,取血清，检测血清黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)，并计算LH/FSH。试剂盒由罗氏诊断产品(上海)有限公司提供。

1.5 疗效标准 痊愈：治疗期间或治疗后3个月内，患者月经周期恢复正常，连续3个周期及以上，体质量下降≥10%，临床症状消失，血清性激素水平恢复正常，彩超未见卵巢多囊性改变，或已受孕者；显效：治疗期间或治疗后3个月内，患者月经周期基本恢复正常，连续3个周期及以上，5%≤体质量下降<10%，临床症状明显改善，血清性激素水平明显好转，彩超见AFC明显减少，或恢复排卵；有效：治疗期间或治疗后3个月内，月经可自主来潮，但未持续3个周期，体质量下降<5%，临床症状好转，血清性激素水平有所改善，彩超见AFC有所减少；无效：患者月经情况、体质量、临床症状体征、血清性激素水平等均无改善或加重[9]。以痊愈+显效+有效统计总有效。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后BMI、HOMA-IR比较 见表2。

表2 2组治疗前后BMI、HOMA-IR比较

由表2可见，2组治疗后BMI、HOMA-IR均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后AFC比较 治疗组48例，治疗前AFC(15.82±3.56)个，治疗后(8.76±2.49)个；对照组48例，治疗前AFC(15.25±3.28)个，治疗后(11.69±3.11)个。2组治疗后AFC均较本组治疗前减少(P<0.05)，且治疗组减少更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后LH、FSH 、LH/FSH、T水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后LH、FSH 、LH/FSH、T水平比较

由表3可见，2组治疗后LH、LH/FSH、T均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组治疗后FSH较本组治疗前升高，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 2组不良反应比较 治疗期间，治疗组出现针刺穴位局部皮下瘀斑1例，未予特殊处理，后自行消失；对照组出现恶心伴食欲下降2例，轻微腹胀4例，均对症处理后症状缓解，未影响本研究数据采集。

3 讨论

PCOS发病机制复杂，以稀发排卵或无排卵、高雄激素血症、IR及卵巢多囊样改变为主要特征。有研究显示，50% PCOS患者存在超体质量或肥胖[11-12]。肥胖不仅是PCOS的常见症状，且可导致PCOS进展、加重。有研究证实，PCOS患者是发生IR、代谢综合征的高危人群，且其代谢综合征的发生率与患者年龄、BMI正相关[13]。约70%～80%的肥胖型PCOS患者合并IR[14]，且其HOMA-IR与BMI、腰围正相关[15]。现代医学治疗PCOS以控制体质量、改善IR为治疗关键，这需要患者自身调节与药物相结合。控制食量、规律作息、适当增加运动量是自身调节的重要方法，可有效控制体质量，改善IR，因此对PCOS患者做好健康宣教非常重要。药物治疗方面有二甲双胍片、炔雌醇环丙孕酮片等。二甲双胍可有效控制体质量并改善患者IR，但服用该药易出现胃肠道不良反应，且影响维生素B12的吸收，能否长期用药尚待进一步研究[16]。炔雌醇环丙孕酮片对降低雄激素水平、改善患者高雄激素血症有一定效果[17]。

肥胖型PCOS属中医学肥胖、月经后期、闭经、不孕等范畴。明·万全《万氏妇人科》云“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病”。清·傅山《傅青主女科》云“妇人素体肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉；或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕。症见形体肥盛，怠倦乏力，心悸气短，白带量多等，治宜健脾燥湿化痰，方用启宫丸或苍术导痰丸”。以上文献记载之病症均符合肥胖型PCOS的常见症状，即肥胖、月经稀发或闭经、不孕等，并阐明该病主要病机为痰湿壅闭，胞脉不通，治以燥湿化痰为主。《内经》载“肾者主水”“诸湿肿满，皆属于脾”。《景岳全书》载“盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛则亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。 因此，痰湿之本在脾、肾二脏，且肥胖型PCOS多见倦怠乏力、气短懒言、腰膝痠软、月经稀发、月经量少等脾肾两虚症状，因此治疗该病时应标本兼顾，健脾补肾以治本，燥湿化痰以治标。

多项研究表明，针刺可促进肥胖型PCOS患者BMI和FINS水平下降，并可改善卵巢功能[18-19]。本研究应用针刺治疗肥胖型PCOS，关元，任脉之穴，培补元气之要穴，针刺关元有调整下丘脑—垂体—性腺轴功能[20]。肾主生殖，藏精气，为天癸之源，冲任之本，肾虚则天癸化源不足，血海不能满溢，故表现为女性月经后期甚至闭经等症状。太溪为肾经之原穴，补肾填精，调节肾—天癸—胞宫轴功能。中脘，任脉之穴，胃之募穴，健脾和胃，疏通中焦气机，利水降逆；天枢，属足阳明胃经，理气止痛，活血散瘀；足三里，足阳明胃经之合穴，胃之下合穴，健脾燥湿，培元益气。关元、太溪、中脘、足三里并用，健脾补肾，培元固本，此为“治本”。水道，足阳明胃经之穴，为胃经水液通行之路，利水通淋；丰隆，足阳明胃经之络穴，治痰要穴，《医学纲目》载“诸痰为病，头风喘嗽，一切痰饮，取丰隆、中脘”，中脘、水道、足三里、丰隆并用，共奏健脾益气、化痰除湿之效，此为“治标”。三阴交，足三阴经之交会穴，脾肾双补，养血活血。百会，督脉之穴，督脉络脑，且该穴位居头部巅顶之处，益气调神；太冲，足厥阴肝经腧穴，疏肝理气，行气活血。带脉健脾祛湿，且冲脉、任脉、督脉三脉“一源三歧”，皆起于胞中，同出会阴，又皆络于带脉，《针灸甲乙经》载“妇人少腹坚痛，月水不通，带脉主之”，因此针刺带脉可调冲任气血，调经止带。有研究显示，针刺经外奇穴卵巢可引起卵巢平滑肌收缩，改善卵巢供血，促进卵巢排卵功能[21]。以上诸穴相配，具有补脾肾、养血、活血、调经之效。

肾藏精，主生殖，天癸为其所司，为先天之本；脾主运化，为气血生化之源，又可运化水液，为后天之本。培元化痰汤方中菟丝子、生地黄滋补肾阴，淫羊藿温补肾阳，党参、山药健脾益气，当归合生地黄滋阴养血，以上药物并用，具有健脾补肾、益气养血之效，脾肾充，冲任调，气血和，则经血之化源不竭，此为培元固本之法。因该病以痰湿壅塞为标，故苍术、陈皮、厚朴，取平胃散之意，健脾祛湿，理气化痰；薏苡仁、通草、冬瓜皮利水渗湿，痰湿祛则冲任血海自无阻隔，则经血之路畅通；牛膝、桃仁引血下行，活血化瘀，香附理气调经，枳壳调理气机，使整方补而不滞，静中有动。此几味药均有化痰通塞之用，使痰湿化，气血活，则月经调畅。诸药合用，共奏健脾补肾、化痰调经之效。

现代医学研究表明，在PCOS的发病过程中，IR发挥着非常重要作用。IR可导致患者糖、脂代谢异常[22-23]，使患者体质量增加，甚至出现肥胖；此外，IR使体内胰岛素水平呈过高状态，该状态可刺激LH的分泌，增强雄激素卵巢T反馈，导致LH/FSH比值升高及高雄激素血症，影响卵泡发育，抑制卵巢功能[24-25]。因此，在PCOS的治疗过程中，患者IR、BMI及性激素水平是用于评价治疗效果的重要指标。卵巢多囊样改变，即彩超显示一侧或双侧卵巢同一切面内直径2～9 mm的卵泡数≥12个，是PCOS的重要特征之一。因此，AFC也是评估PCOS治疗效果的一个客观指标。本研究结果显示，2组治疗后BMI、HOMA-IR均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组治疗后LH、LH/FSH、T均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组治疗后AFC均较本组治疗前减少(P<0.05)，且治疗组减少更明显(P<0.05)。治疗组总有效率(95.83%)高于对照组总有效率(66.67%，P<0.05)，且安全性较好。表明针刺联合培元化痰汤可显著降低肥胖型PCOS患者的BMI及IR，降低患者AFC，改善卵巢多囊样改变，改善性激素水平，疗效优于二甲双胍片治疗。

综上所述，针刺联合培元化痰汤治疗肥胖型PCOS疗效确切，可显著降低患者体质量，纠正IR，改善卵巢多囊性改变及性激素水平，且安全性较好，值得临床推广应用。