中西医学诊疗体系逻辑统一性探讨

安崇佑 赵奕暄

(天津市中心妇产科医院产科，天津 300100)

中、西医学作为2个不同的独立医学体系，尽管理论基础、体系构架、技术方法等各不相同，但在疾病预防、诊疗、康复、养护以及促进健康等方面都发挥着重要作用。坚持中西医并重，推动中西医结合一直是我国卫生工作方针的重要内容。这就需要我们从理念、认识、理论、实践等不同层面和维度理解和把握两者的内在统一性。本研究试从宏观理念、中观思维和微观技术三方面论述分析中西医学诊疗体系的逻辑统一性。

1 中医整体诊疗观与现代医学模式

1.1 中医整体诊疗观 中医诊疗中的整体观是中医学最基础、最核心的诊疗理念，是中医学对人体自身，以及人与自然关系的基本认知。它起源于中国古代哲学思想，中国古人在《易经》中已经对此有所论述，中医经典《黄帝内经》更加完整、系统地阐述了这一思想，奠定了中医学的认知基础，成为历代中医医家遵循的基本原则，同时随着中医学思想的不断继承、创新和发展，中医整体观也不断发扬光大，其内涵不断丰富和充实。

中医整体观认为，人体是一个以五脏为中心，以心为主导，以精、气、血、津液为基础，通过经络将各脏腑、组织联系起来的一个表里相联、上下沟通，相互影响、相互促进，协调共济、井然有序的统一整体，并与自然界密切相关，对立统一，形成“天人合一”的大系统。这里的人体自身要素既包括内部的五脏六腑，也包括外部的四肢百骸，以及五体、五官、九窍等组织器官，更有贯穿全身经脉的元气周流，具体表现为形体与精神、生理与心理的协调与相互影响。外部自然环境既包括春温、夏热、秋凉、冬寒四季特征及其风、寒、暑、温、燥、火等不同气候变化，也包括不同水土、居住条件、生活习惯，以及其他影响因素。中医整体观即为五脏一体观、身形一体观和“天人合一”观的统一体[1-3]。

中医学关于人体自身的完整性和人与自然、环境的统一性理念在生理方面体现在机体脏腑、气血、阴阳协调平衡，并与外部环境相适应。生命的正常运行有赖于人体各脏腑功能的有效发挥及相互协调、阴阳平衡，则气血充盛，精神正常，形神统一，即“阴平阳秘，精神乃治”。在病理方面体现在外邪入侵损伤正气及病变的相互影响和传变方面。中医学认为，任何疾病的发生都是在一定条件下正邪相争的结果，即“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”(《内经》)，且局部病理变化通常与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰有关，某一局部或某一脏腑的病变可能会对全身产生影响，引起整体功能失调。脏腑功能的失调可以通过经络反映在体表，同样体表组织器官的病变也可能通过经络影响脏腑功能，同时脏与脏、脏与腑、腑与腑之间也可以通过经络而相互影响，导致疾病的传变。

中医整体诊疗观在临床诊疗上强调司外揣内，以表知里，辨证论治，对具体病证要从整体出发，扶正祛邪，使阴阳平衡，气血调和，切断病邪传变的途径，消除病变对全身的影响，从而达到治愈疾病的目的。如舌体通过经络直接或间接与五脏相通，脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏以及疾病的轻重顺逆，都可通过经络而呈现于舌，所以察舌可以测知脏腑的功能状态。心开窍于舌，心与小肠相表里，所以可用清心泻小肠火的方法治疗口舌糜烂[4]。其他如“从阴引阳，从阳引阴”“以右治左，以左治右”“病在上者下取之，病在下者高取之”等[5]，都是在整体诊疗观指导下确定的治疗原则。

1.2 现代医学模式 现代医学模式是指随着人类社会发展和疾病谱的变化而形成的现代医学观和医疗卫生服务体系和模式，是在生物医学模式发展基础上提出的“生物—心理—社会”医学模式。它是基于大健康理念下对健康的新认识，即健康不仅指一个人身体没有出现疾病或虚弱现象，还指一个人生理上、心理上和社会上的完好状态。其最本质的特征是强调人体健康和疾病不仅仅与特定的生物因素有关，更是心理、生物、社会等多因素综合作用的结果。

现代医学模式在肯定生物因素和生物医学的基础上，明确了心理、社会因素对健康的维护或疾病的形成的意义和作用；强调了心理活动与生理变化、疾病与不良情绪的相互作用；强调了社会因素，包括社会环境以及个体社会活动、社会角色、文化素养等综合因素对健康的影响，最终通过个体生理病理变化表现出来，从而在生物—心理—社会因素三个维度构成影响人体健康的立体坐标。因此，现代医学模式最突出的特征是不仅把人看作是生物人，更强调是社会人，人的健康和疾病离不开社会和心理因素的支持和影响，生物因素与社会因素紧密相连，生物因素在特定条件下对人类个体或群体产生影响而导致个体疾病或群体疾病(如传染病)，同时个体健康维护或群体疾病的防控也需要家庭、群体和社会的支持、配合和一致行动[6]。

1.3 中医整体诊疗观与现代医学模式的统一性

1.3.1 在哲学认知层面的统一 中医整体诊疗观和现代医学模式是2种医学体系对人类健康和疾病诊治最本质、最基础的哲学概括[7]。医学模式的核心是医学观，是对医学体系基本属性、职能、结构和发展规律的基本认知。中医整体诊疗观强调人体—自然—社会心理“天人合一”理念，把“天、地、人”统一起来进行分析认识，强调人的社会背景、人文环境、生存状态以及精神心理和生命质量的协调性和统一性。现代医学模式突出生物—心理—社会因素综合作用，强调大健康、大卫生理念，认为人的健康是多维度、多层次的，既有物质意义上的身体健康，也有精神层面的心理健康，更有社会学层面的群体健康，影响健康的因素不仅有传统意义上的生物学因素，也有自身、家庭方面的精神因素，以及社会生产、生活环境因素。两者在哲学认识论层面高度统一，都是对人体生命现象以及相关影响因素的全面认知，是对人的生物性和社会性的全面把握，都是从哲学高度来研究人和人体的生理病理以及疾病的发展规律，在关心患者—关注社会—注重综合技术支持和服务方面趋于一致，表现出相同的价值取向和发展方向。

1.3.2 在系统思想认知体系下的统一 系统思想强调系统要素及其有序排列，突出系统的层级包含关系，更突显系统本身结构模式及其对外产生的作用(即功能)。系统思想认为，任何系统都是由具有某一或某些共同特点的特定要素所组成，而且这些要素按照一定的规则在系统中有序排列，形成特定的组织结构，同时这种具有特定结构的组合体对外要产生相应的作用，这就是系统的功能。任何系统都是更大系统的子系统，同时相应包含一定的子系统，从而形成多层次系统系。中医整体诊疗观一方面把人体本身看成由不同脏腑组织器官组成并通过经络、气血联通的统一整体，同时与外部自然环境形成天人合一的更大系统。现代医学模式同样强调生物因素、心理因素、社会因素共同维系人类个体或群体健康，共同构成健康统一体，而且个体健康作为群体健康的子系统，群体健康构成社会健康的子系统，从而形成统一的健康大系统。中医整体诊疗观与现代医学模式在系统论思想认知上具有空前的一致性。

2 中医辨证论治与现代医学临床思维

2.1 中医辨证论治思维 辨证论治是中医诊疗的基本思维模式。所谓辨证就是综合运用望、闻、问、切等基本方法，系统收集患者主诉、主症、兼症、舌脉等临床资料，根据正邪、阴阳、表里、虚实情况，综合分析、判定病变部位、原因、性质以及致病因素、抗病能力等(病位、病因、病性及正邪关系)，确定为特定的证。所谓论治，就是在辨证基础上制定相应的治疗思路、法则、方案和措施。治疗以辨证为前提和依据，论治为治疗提供手段和方法，既是辨证的目的，又是对辨证的检验，两者相互依存，构成疾病诊治的统一体(见图1)。

图1 中医辨证论治过程示意图

中医辨证论治的过程是认识疾病和治疗疾病的逻辑过程，辨证和论治是疾病诊治过程中相互联系不可分割的2个方面。中医临床诊治疾病既辨病又辨证，虽然着眼于辨病，但重点是辨证，通过辨证认识疾病，治疗疾病。通常情况下，医者首先看到的是疾病的各种复杂症状，然后通过辨证过程归纳梳理出特定的证型，最后根据不同的证型采取相应的治疗方法，最终治愈疾病。如感冒在临床可见恶寒、发热、头身疼痛等症状，但由于引发感冒的外因及患者自身体质差异，可表现为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等不同的证型。只有辨清感冒为何种证型，方可对证采用辛温解表、辛凉解表或清暑祛湿解表等法[8]。由此可见，中医辨证论治的过程是一个去伪存真、由繁化简的过程。

根据中医辨证论治思维，同一疾病在不同的发展阶段可以出现不同的证型，而不同的疾病在其发展过程中又可能出现同样的证型，因此在治疗疾病时就可以分别采取“同病异治”“异病同治”的原则。“同病异治”即对同一疾病不同阶段出现的不同证型，采用不同的治法。如麻疹初期，疹未出透时，当用发表透疹的治疗方法；麻疹中期通常肺热明显，治疗则须清解肺热；麻疹后期，多有余热未尽，伤及肺阴胃阴，此时治疗应以养阴清热为主。“异病同治”是指不同的疾病在发展过程中出现性质相同的证型，因而采用同样的治疗方法。如心律失常与闭经是2种完全不同的疾病，但均可出现血瘀证型，治疗都可用血府逐瘀汤活血化瘀[9]。这种“同病异治”“异病同治”正是辨证论治思维在个体化治疗中的具体体现。

另外，取象比类，又称意象思维，也是中医学最为重要的思维方式。这种思维方式通常是将所研究对象与已知对象进行类比，取其共同点、相似点或近似点，从中找出它们的共同特征，以“象”为标志，进行归类，继而表达。如中医学将人体的肝、心、脾、肺、肾分别取象比类为木、火、土、金、水，进而将用来说明世界万物形成及其相互关系的五行理论演变为中医学的整体观和辨证论治思维[10]。

2.2 现代医学临床思维 现代医学临床思维是临床医生在长期临床实践中不断摸索、积累而形成的临床诊疗思维程式。其基本逻辑程式是：首先通过与患者充分沟通交流、采集病史、体格检查、实验室检验检测等，获得患者病症基础信息；而后综合运用医学科学、人文科学等知识，结合相关附证材料，筛选出可能的初步诊断；之后再根据循证医学证据进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成具体病种诊断[11]；最后再根据疾病治疗原则和具体病例实际，制定治疗、康复和三级预防的具体方案，并通过治疗结果的反馈评价疗效，在执行中不断修正和完善(见图2)。

图2 现代医学研究和临床服务中的反演原则示意图

在现代医学临床思维程式中，通过基础信息筛选可能的初步诊断，进而确定具体病种的过程是一个去粗取精、去伪存真、突出抓住主要矛盾的过程。良好的临床思维必须通过认真细致地询问病史、体格检查、辅助检查及临床观察等一系列复杂过程，全面掌握患者的症状资料，弄清疾病的诱因、表现特点、症状特征、发病和治疗过程及对药物的反应等，这是保障临床思维方向正确、诊断结论正确的基础[12]。同时，在认识疾病过程中，还要突破对疾病表象认识的局限性，通过现象认识疾病的本质，这样才能做出准确的诊断。如对腹部包块的诊断，通过询问病史，详细了解包块出现的时间、生长速度，通过触诊探查包块大小、质地、是否活动、有无压痛，以及与周围组织器官的关系，从而判断可能的发病器官和做出初步诊断[12-13]。临床上许多疾病都有其典型特征，能否抓住疾病的典型特征做出正确诊断，是检验临床医生临床经验和临床思维能力的重要方面。在诊断过程中，既要注意疾病的典型特征，也不能忽略对疾病的全面分析，否则就容易误诊。如转移性右下腹痛是阑尾炎的典型表现，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体都可出现类似的表现。

治疗方案的确定是系统分析、因病施治的过程。临床思维既是一个逻辑思维过程，又含有很多非逻辑因素，逻辑思维过程是基础，非逻辑因素的把控需要不断积累和领悟。同时要注意患者的客体性和主体性，既要根据疾病客观表现明确诊断并确定治疗方案，又不可忽视对患者主观能动性的调动和正确引导，使其积极配合诊治。

2.3 现代医学的模型化方法 模型化方法[14]，或称仿真方法，是现代医学包括预防医学、基础医学和临床医学开展医学研究和临床诊疗服务中常用的思维模式。其基本原理是：面对需要解决的实际医学问题(包括疑难病例，通常称为原型)，难以直接找出解决方案(实际结果)时，可以将原有问题的构成因素通过去粗取精、归纳概括、抓住主要因素，形成可以解决的特定模型，然后通过对模型的推解得到相应的模式解决结果，而后根据模型构建过程反推出实际问题的解决方案，即实际问题解决结果(见图3)。

图3 现代医学研究和临床服务中的模型化方法示意图

模型化方法对疾病临床资料的高度概括，是由繁化简的过程。通过有意忽略次要影响因素，使本质问题更加突出。现代医学中针对特定病种制定的一系列临床指南、诊断相关分组付费(diagnosis rrelated groups，DRGs)的医保支付方式等，都是通过结合长期临床诊疗经验，研究归纳实际病种的特点和本质，建立该病种临床诊疗程序模型，形成相应指南，计算诊疗成本，制定支付标准，而后反过来用其指导该病种具体的临床诊治，以及具体费用支付的模型化方法。

2.4 中医临证辨证论治思维与现代医学临床思维的统一性

2.4.1 哲学层面的统一性 中医辨证论治是分析疾病、寻找病因过程与根据辨证结果来确定治疗方法过程的统一体，辨证是基础，论治是目的，同时又是对辨证的检验，这既是用矛盾的观点观察问题、分析问题的方法论，又是重要的辩证统一的哲学思想。现代医学临床思维从收集整理疾病基础信息入手，通过综合分析和典型症状提取、逻辑分析与非逻辑因素考量相结合，既注意表象的分析，更不忘本质的挖掘，充满着浓厚的哲学思想[15]。模型化方法也通过抓住主要矛盾或矛盾的主要方面解决复杂问题，也属于运用矛盾论的基本原理解决问题，三者在哲学思想层面具有高度的统一性。

2.4.2 模型化基础上的统一性 模型化是对事物根本规律的基本表达，是通过对事物发生发展过程的系统概括和归纳，从中找出最基础、最本质、最核心的规律，从而形成的基本程式。中医诊疗的辨证论治思维强调“同病异治”“异病同治”就是基本的模型化思维，其中病证是本质，是链接“病”与“治”的纽带，即模型本身。现代医学临床思维的实质和主体也是遵循“从疾病基础信息到基本病类、病种确定，再到具体疾病诊断结果，最后提出诊疗方案”的基本程式，与现代医学中的模型化方法原理异曲同工。

3 中医对证治疗与现代医学给药方案个体化

3.1 中医治疗中的对证用药与组方调整 中医诊疗强调辨证论治，就是在系统、整体、辨证理念和思维指导下，根据不同患者和不同病程出现的不同证候，采取不同的治疗方法和措施。通常情况下，中医论治是针对辨识后的病证的对证治疗，就是中医诊疗中广义的“治本性”对证治疗。同时，中医强调“急则治其标，缓则治其本”，这里所谓的“治标”就是以消除和缓解症状为目的的狭义“治标性”对症治疗。科学制定和及时调整中药组方(调方)是中医用药的重要特色。在临床实践中，中医“对证治疗”与“对症用药”相辅相成，根据患者病情变化对古方或成方加减调整、自行组方及合方，达到标本兼治的目的。

3.2 现代医学给药方案个体化 随着现代医药科学技术的发展，学科细分和治疗手段精准化已经成为现代医学的重要特征。给药方案个体化，即针对不同人体对药物反应的个体差异，研究制定个体化给药方案，包括选择最佳药物、确定最适宜的药物剂型、最佳给药途径、给药剂量、给药时间和疗程等，对指导和促进临床合理用药，提高治疗效果具有重要意义。如目前在肿瘤等疾病的生物治疗中，利用现代基因技术选择适合的药物、适当的剂量以及适当的给药时间的个体化给药方案，打破了传统的“千篇一律”的给药模式，促进了患者康复[16]。

3.3 中医的对证治疗与现代医学给药方案个体化的内在统一性

3.3.1 基于认知理念和应用逻辑的统一性 中医的对证治疗与现代医学给药方案个体化都认为，人体(生命)功能的重要特征之一是个体差异很大，疾病的发生发展是一个非常复杂的过程，具有很大的不确定性。疾病诊疗是一个不断调整和不断优化的过程，坚持临床诊疗的普遍规律和一般逻辑程式与个性化精准治疗相结合，实行标本兼治才是疾病诊疗的最高境界。

3.3.2 具体操作层的一致性 科学制定和适时调整是中医处方和现代医学给药方案个体化的基本操作过程。前者强调科学制定处方，后者强调科学设计给药方案；前者突出原方的加减调整，后者突出给药方案的不断精准化和优化，两者在实际操作的本质上并无二样。

小结中、西医学在宏观上都认为疾病并不是孤立存在的，而是生理、心理、社会、环境等多方面共同作用的结果；在健康保障和临床服务中，二者基本诊疗思维模式均无意或有意地运用了模型化思维方法，以疾病模型(病证)为枢纽链接疾病与治疗，从而使诊疗行为规范化并有据可循，进而使医术的继承与发展成为可能；在具体给药方案(处方)制定或其他治疗方法上，均强调针对不同患者的个体化方案，无论是中医的“同病异治”“异病同治”还是现代医学的“精准治疗”，都是个体化治疗的体现。综上可见，虽然中、西医诊疗体系的起源、结构以及理论基础均有不同，但二者具有高度的逻辑统一性，这既是保持2种医学体系独立并重的前提，更是促进中西医结合的重要理论基础。