峨眉伤科理筋复骨推拿治疗颈型颈椎病临床观察※

李庆兵 卢景康 汪学玲 刘沂潍

(四川大学华西医院康复医学中心，四川 成都 610041)

颈椎病是由颈椎间盘脱出、韧带变厚或骨质增生等造成颈神经根、脊髓或椎动脉受压，表现出一系列功能障碍综合征[1-2]。世界卫生组织(WHO)公布的全球颈椎病患者已达9亿，我国2016年的一项大样本全身慢性疼痛流行病学研究也显示，颈痛是我国第二大疼痛性疾病，且发病率逐年增高，呈现年轻化趋势[3]。颈型颈椎病属颈椎病早期阶段，是颈椎病诸多类型中症状较轻的一个类型，以颈项部疼痛、僵硬、颈部屈曲和旋转功能受限等症状为主，给患者工作和生活带来很大影响，早期干预颈型颈椎病是防治颈椎病的最佳时机。研究显示，90%～95%的颈型颈椎病患者可经非手术治疗得到痊愈或改善，传统中医中药治疗颈型颈椎病疗效显著[4-5]。四川省非物质文化遗产“峨眉伤科疗法”代表性传承人罗才贵教授，临床上以筋骨理论为指导，采用峨眉伤科理筋复骨推拿手法治疗颈型颈椎病取得较好的临床疗效。2020-01—2020-12，我们应用峨眉伤科理筋复骨推拿治疗颈型颈椎病30例，并与常规推拿治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《颈椎病诊治与康复指南》中颈型颈椎病的诊断标准[6]：①临床出现颈、肩疼痛及不适；②头颅、颈部活动受限，颈肌僵硬伴压痛；③椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验、霍夫曼试验阴性；④X线摄片示颈椎生理曲度改变(变直、消失或反弓)，椎间关节不稳和松动。中医诊断参照《中医康复临床实践指南·项痹(颈椎病)》[7]中项痹的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄18～60岁；近1周内未接受过药物或其他疗法治疗；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 伴严重并发症如心血管、肾、肝、血液等疾病；其他型颈椎病；精神疾病患者及其他无法接受针刺、推拿治疗者。

1.1.4 脱落及剔除标准 治疗中断者；自愿退出研究者；治疗依从性较差者；中途改换治疗方式者。

1.2 一般资料 全部60例均为四川大学华西医院康复医学中心住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男7例，女23例；年龄31～59岁，平均(44.2±9.97)岁；病程2～120 d，平均(24.1±13.4)d。对照组30例，男13例，女17例；年龄26～58岁,平均(40.5±8.18)岁；病程1～96 d，平均(20.2±13.5) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予筋经刺为基础治疗：患者坐位，取双侧第2颈椎(C2)、C4、C6棘突旁开1寸夹脊穴、风池、肩外俞穴。使用0.3 mm×40 mm一次性无菌针灸针(无锡佳健医疗器械股份有限公司)，风池平刺透风府进针0.8～1.2寸，肩外俞向脊柱斜刺0.5～0.8寸，夹脊穴直刺进针0.8～1.2寸，均平补平泻手法，得气后接电针仪(6805-D型，汕头市裕嘉医疗器械有限公司)，选2 Hz连续波，留针20 min。每日治疗1次，治疗5 d。

1.3.1 治疗组 予峨眉伤科理筋复骨推拿治疗。(1)理筋。包括松筋、分筋、温筋、顺筋四法。①松筋：用拇指按揉枕后筋膜、筋结处及风池、肩井穴，以患者感觉痠胀为度。②分筋：自C2～第1胸椎(T1)椎旁夹脊、斜方肌走行、斜角肌走行采用并指推拨，以皮肤潮红、微热为度。③温筋：以掌擦法作用于项肩背部肌肉，以项肩背部有透热感为度。④顺筋：拇指及掌根沿斜方肌走行推捋，触及筋结不通处加以按揉，以局部顺畅为度。(2)复骨。包括牵伸和复位。①牵伸：理筋手法充分放松颈部肌肉后，医者以屈曲的左肘扶持患者下颌部，右手掌固定后枕部，双手配合沿纵向拔伸颈项，拔伸同时左右轻轻旋转颈椎至最大限度。②复位：牵伸放松后，医者一手屈肘扶持患者下颌部，一手拇指固定偏歪的棘突，在牵伸旋转放松状态至最大幅度下，屈肘向斜后上方加大旋转幅度5 °提拉，同时另一手拇指顶按棘突，可闻及响声或触及有滑动感。每次治疗10 min，每日1次。

1.3.2 对照组 予常规推拿治疗。选用一指禅、按法、弹拨法、揉法、擦法等作用于患者颈部督脉、膀胱经及胆经，重点施术于患侧风池、肩井、肩中俞、天宗、阿是穴等要穴，采用拇指按揉痛性结节点，弹拨劳损痉挛的肌肉，施术时嘱患者配合颈部屈伸运动，结束时以颈部拔伸手法。每次治疗10 min，每日1次。

进行局部悬空埋地管道分析时,首先假定悬跨管道和埋设交界面处土体无塌陷,且土体材质均匀、各向同性,管道是理想材质,严格遵从水平敷设施工标准,竖直方向上无高度差,所建立的物理模型可用图1描述.

1.3.3 疗程 2组均治疗5 d。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)及颈椎活动度评分。VAS标准[8]：在一条10 cm的直线两端分别表示“无痛”(0分)和“最剧烈的疼痛”(10分)，最高分为10分。患者根据自身疼痛感受，在直线上标注表达疼痛程度的点作为评分依据。颈椎活动度评分[8]，0分：侧屈或前屈或后伸<20°，或侧旋<45°；1分：侧屈或前屈或后伸20°～29°，或侧旋45°～59°；2分：侧屈或前屈或后伸30°～39°，或侧旋60°～74°；3分：侧屈或前屈或后伸>40°，或侧旋>75°。颈椎活动度评分=前屈+后伸+左侧屈+右侧屈+左旋转+右旋转，共6个活动度评分的总和。

1.5 疗效标准 治愈：颈部疼痛或压痛等不适症状全部消失，颈部活动恢复正常；好转：颈部疼痛或压痛等不适症状改善，颈部活动基本恢复正常；未愈：颈部疼痛或压痛等不适症状无改善[9]。以治愈+好转统计总有效。

2 结果

2.1 2组治疗前后疼痛VAS、颈椎活动度评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后疼痛VAS、

由表1可见，2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，颈椎活动度评分较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，颈椎活动度评分高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

2.3 2组安全性评价 2组治疗过程中均未出现不良反应，安全性较高。

3 讨论

颈椎是人体活动度最大的部位，最易发生损伤，因学习、工作姿势不良及长时间保持同一姿势，导致肌肉、韧带缓慢变化，产生疼痛和疲劳[10]，进而引发颈椎病，影响工作、生活，且该病发病率呈上升及低龄化趋势[11]。颈椎长期保持过屈，使后伸肌群疲劳、张力增高，出现肌肉隆起、僵硬，引起肌肉代谢和形态学改变[12]，甚至痉挛疼痛、生理曲度消失或反弓、力学结构失调，产生异常运动控制[13]。颈型颈椎病因动力失稳导致静力平衡遭受破坏而致病，以颈项部痠痛、颈椎生理曲度改变、项韧带钙化、颈椎椎体不稳、骨质增生为表现[14]。肌紧张、肌痉挛是颈型颈椎病患者颈部活动异常、疼痛等临床症状的主要诱因，若不及时治疗会对周围神经、血管产生影响，向其他型颈椎病发展[15]。颈部活动功能、范围异常与颈部肌肉张力状态呈正相关[16]，颈肌功能失衡导致颈椎力学失稳是颈型颈椎病发病的重要因素[17]。改善颈部肌肉血液循环，增强颈肌核心稳定力，调整颈部神经肌肉控制模式和运动模式，是治疗本病的关键。

本研究2组均以筋经刺为基础治疗，《说文解字》“筋”注释为“筋者其体，力者其用也”，即产生力量的肌肉，十二经筋中有7条经筋与颈项部相关。其中以足太阳膀胱经及足少阳胆经为主，并与督脉、阳维脉相交于百会及风池，颈部经筋排刺可振奋阳气，疏通经络，使经脉通利，气血流畅，筋肉得其濡养，通则不痛。我们临床发现大部分颈椎病患者颈项部“筋结、筋聚”多出现在枕下风池、颈段脊柱平C2、C4、C6椎旁、肩胛内侧缘(肩外俞穴)，以上筋结所在位置也是众多颈部肌肉附着点(起止点)，根据“以痛为腧”的取穴原则，临床治疗选择C2、C4、C6棘突旁开1寸夹脊穴、风池、肩外俞穴，止痹痛。一方面，《灵枢·官能》“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”，《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”，即是经筋排刺治疗经筋病的最早记载。另一方面，筋经排刺密集取穴针刺配合电针，能在患病局部形成强烈针感，正如《灵枢·九针十二原》指出“刺之要，气至而有效”。结合颈型颈椎病疼痛部位、运动功能障碍特点，筋经排刺能宣导卫气，疏调经筋，通经活络止痛。

中医古籍无“颈椎病”记载，该病散见于骨痹、项强等论述，属中医学痹证范畴。病因为外感、内伤、劳损等致经络痹阻，气血不畅，经筋失养，进而“不通则痛，不荣则痛”[18]。清·吴谦《医宗金鉴》指出“因跌仆闪失，以致骨缝开错……宜用按摩法。按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈”。推拿是中医传统疗法，通过手法治疗能改善颈项部软组织血液循环和代谢，提高肌肉氧合能力，降低颈部软组织张力[19]，纠正小关节错位，恢复颈椎筋骨力学平衡[20-21]，减轻患者疼痛，改善颈椎运动功能[22]。峨眉伤科理筋复骨推拿要求操作者对患者颈部肌肉进行仔细望诊和触诊，准确判断肌肉张力状态(肌肉隆起、硬度)及骨的结构位置。理筋四法“松、分、温、顺”整体放松颈部肌群：松筋法采用点按腧穴激发经气运行，达到“按之热气至，热气至则痛止矣”；分筋法采用项部分区推拨分离粘连；掌擦法使热气更甚促进气血运行而温筋；推捋、按揉法顺筋恢复软组织正常生理功能，四法先后操作，整体放松项部软组织，恢复项部动力平衡系统，为复骨做好充分准备。复骨手法涵盖“牵伸、复位”：牵伸可改变颈椎负荷力线，增大椎间隙；复骨迅速纠正棘突偏歪、椎间小关节紊乱等异常解剖结构，恢复项部正常静力平衡。

本研究对照组常规推拿疗法立论于《灵枢·经脉》“筋为刚，肉为墙”理论，亦从筋论治项痹，选取操作部位为颈部督脉、膀胱经、胆经及颈部痛性结节点。采用一指禅、按法、揉法、拔伸法“松筋”，弹拨劳损痉挛肌肉“分筋”，项部擦法“温筋”，治疗项部经筋患病后肌肉痠楚、困重拘急、痉挛疼痛，论治过程体现经筋“主束骨，利机关”的功用[23]。

颈部疼痛与活动受限是颈型颈椎病的典型表现，疼痛激发颈部肌肉属性改变及运动控制异常，活动受限是疼痛诱导的代偿策略[24]。因此，疼痛评估及颈椎活动度评估是“筋骨评估”的体现，也体现了推拿治疗肌肉、骨骼疾病的特色[25]。本研究结果显示，2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，颈椎活动度评分较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，颈椎活动度评分高于对照组(P<0.05)。说明峨眉伤科理筋复骨推拿与常规推拿治疗颈型颈椎病，均能有效改善患者肌筋挛、疼痛、活动受限症状，峨眉伤科理筋复骨推拿略优于常规推拿手法。

综上所述，基于“筋出槽、骨错缝”理论，峨眉伤科理筋复骨推拿治疗颈型颈椎病，能改善颈部活动度，牵伸、复位复骨手法能纠正力学失衡错位的关节，从而使枢机滑利，筋柔骨正，活动如常，是一种安全有效的治疗方法。