穴位埋线治疗早期下肢动脉硬化闭塞症寒凝血瘀证临床研究※

段俊红 李 军 张敏妹 马燕山 李亚平 张 涛

(河北省石家庄市中医院内分泌一科，河北 石家庄 050051)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,ASOLE)是由于动脉硬化造成的下肢动脉血管内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，导致肢体血液供应不足，从而引起肢体皮温降低、疼痛、间歇性跛行，甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病[1-2]。目前，随着人们生活方式的改变及社会人口老龄化，ASOLE发病率逐年提高[3-4]，已经成为和心血管、脑血管并列的三大血管病变之一，给患者及家庭带来极大的痛苦和一定的经济负担。目前，西医治疗ASOLE主要以药物、介入、外科手术治疗为主，但均存在一定的副作用，且介入、外科手术常受设备、技术的影响，尚不能广泛开展，远期疗效尚不确切。因此，探求一种简、便、廉、验治疗ASOLE的方法对于延缓病情的进展，甚至逆转病情具有重要意义。2018-07—2020-07，我们在脉管复康片口服治疗基础上采用穴位埋线治疗ASOLE寒凝血瘀证患者40例，并与脉管复康片口服治疗40例对照，观察临床疗效及对皮肤温度、色泽、疼痛、踝肱指数(ABI)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为河北省石家庄市中医院脉管科门诊ASOLE寒凝血瘀证患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男22例，女18例；年龄46～63岁，平均(55±4)岁；病程1～5年，平均(3.1±0.8)年；对照组40例，男24例，女16例；年龄45～65岁，平均(56±5)岁；病程1～4年，平均(3.1±0.7)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[1]：①年龄>40岁；②存在吸烟、原发性高血压、高脂血症等危险因素；③具备ASOLE的临床表现；④缺血肢体远端动脉搏动减弱，甚至消失；⑤踝肱指数(ABI)≤0.9；⑥影像学检查证据：彩色多普勒超声、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等影像学检查显示相应动脉狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出ASOLE的临床诊断。ABI和彩色多普勒超声可以判断下肢的缺血程度。

1.2.2 中医辨证标准 参照《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[1]，辨证为寒凝血瘀证：肢体明显发凉、怕冷、呈苍白色，遇寒加重，行走不利，或伴间歇性跛行、活动后疼痛症状加重，小腿痠胀不适，休息后疼痛减轻。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

1.2.3 纳入标准 ①符合ASOLE西医诊断标准及中医辨证标准，属Fontaine分期[1]Ⅰ、Ⅱ期的患者；②基础疾病如原发性高血压、冠心病等控制理想的患者；③患者均签署知情同意书，并配合治疗。

1.2.4 排除标准 合并严重肢体感染或传染性疾病；合并糖尿病；合并肝、肾功能严重损伤；合并癌症、精神病疾患或其他严重疾病。

1.2.5 脱落标准 改用手术治疗；治疗过程中依从性差、复诊不及时；治疗过程中出现严重不良反应被迫停止治疗。

1.3 治疗方法 2组均予基础治疗，包括常规抗血小板聚集、降脂治疗，并嘱患者合理饮食。

1.3.1 对照组 予脉管复康片治疗。脉管复康片(天津同仁堂集团股份有限公司，国药准字Z12020023)4片，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合穴位埋线治疗。取穴(双侧)：足三里、三阴交。操作：①患者取平卧位，对穴位进行常规消毒；②严格遵守无菌操作原则，应用9号华宏牌一次性医用埋线专用针(江苏华宏医疗器械有限公司)，将针芯拔出一定长度，纳入羊肠线(2-0号，山东博达医疗用品有限公司)，各穴均选用1 cm羊肠线；③右手持针垂直快速刺入所选穴位，缓慢送到所需深度(约30～45 mm)，得气后，缓缓推动针芯把羊肠线推入穴位，确保患者无严重痛感，针眼处用创可贴覆盖，2 h后去除，嘱患者24 h内不要洗澡，避免吃辛辣刺激性食物。每隔15 d治疗1次，共治疗2次。

1.3.3 疗程 2组均治疗30 d。

1.4 观察指标

1.4.1 症状评分 比较2组治疗前及治疗15、30 d症状评分，参照国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》[5]症状量化评分标准评价。①皮肤温度：正常为4分；偶有发凉为3分；持续性发凉或比正常人多穿衣才可缓解为2分；冰凉，局部经过保暖仍有发凉感为1分；较正常人穿衣厚仍感觉到冰凉为0分。②皮肤色泽：正常为4分；间断性呈苍白色或苍黄色为3分；持续性苍白色或苍黄色为2分；皮肤呈紫绀色1分；皮肤呈紫黑色或紫褐色为0分。③疼痛：正常为4分；活动后出现疼痛，或灼热感者为3分；安静状态下，间断出现疼痛感或灼热感者为2分；静息痛或灼热感呈持续性，但可忍受为1分；静息痛或灼热感呈持续性，且不能忍受，影响睡眠者为0分。

1.4.2 ABI 比较2组治疗前及治疗15、30 d后ABI。ABI为踝部收缩压与前臂收缩压相比所得数值。测量时,患者仰卧位,在静息状态下,将12 cm×40 cm的气囊袖带绑至小腿,通过多普勒外周血管仪(VICORDER，德国脉全)分别于足背动脉、胫后动脉处听诊,测量足背动脉收缩压数值,取所测得的最高数值与测得的肱动脉最高收缩压的比值即为ABI。正常值为1.00～1.40，0.91～0.99 为临界值；0.7

1.4.3 安全性指标 监测2组ASOLE患者血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、心电图等安全性指标，以及治疗组患者穴位埋线部位皮肤发红、过敏、排异、血肿等情况，评估穴位埋线治疗ASOLE的安全性。

1.4.4 终点事件发生率 ASOLEⅠ期、Ⅱ期的患者进入Ⅲ期或者截肢，表示发生终点事件。若发生终点事件，依据《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[1]诊疗。

1.5 疗效标准 显效：临床症状明显改善，步行速度每分钟80～100步，持续步行≥500 m；有效：临床症状减轻，步行速度每分钟80～100步，持续步行≥200 m；无效：症状、体征无改善，而且病情进一步发展[5]。总有效率=(显效+有效)例数/本组例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗15、30 d症状评分比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗15、30 d症状评分比较 分，

由表2可见，治疗15、30 d 2组皮肤温度、色泽、疼痛评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗30 d 2组各项症状评分均高于本组治疗15 d(P<0.05)，且治疗15、30 d治疗组各项症状评分均高于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组治疗前及治疗15、30 d ABI比较 表3。

表3 2组治疗前及治疗15、30 d ABI比较

由表3可见，治疗15、30 d 2组ABI均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗30 d 2组ABI均高于本组治疗15 d(P<0.05)，且治疗15、30 d治疗组ABI均高于对照组同期(P<0.05)。

2.4 不良反应发生情况 2组血、尿、粪常规、肝肾功能、心电图等均未见明显异常，治疗组有3例患者皮肤出现红肿，予清热解毒药物局部外敷，症状明显改善。

2.5 终点事件发生情况 对照组2例患者于治疗结束后1个月进入Ⅲ期，发生终点事件，发生率为5%；治疗组未出现进入Ⅲ期或截肢的患者。2组终点事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

ASOLE为周围血管疾病中常见病、疑难病，对于早期ASOLE多采用保守治疗。在临床指南中，明确将脉管复康片作为中医中药治疗ASOLE的推荐用药[1]。王学军等[6]通过检索当前国内外文献系统评价证实，脉管复康片可显著改善ASOLE患者皮肤温度、色泽、疼痛等临床症状，并可显著改善患者踝肱指数及血液流变学等，这为其作为《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》推荐用药提供循证评价证据。相关文献也显示，脉管复康片治疗ASOLE可明显改善下肢缺血症状[7]，但同时也存在一定的副作用。

ASOLE属中医学“脱疽”范畴。关于其记载最早见于《内经》，《灵枢·痈疽》中曰：“发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰，急斩之。”[8]中医学认为，人体感受外在风寒病邪或者内在寒邪损伤人体，表现为肢体发凉、怕冷；而又寒性收引，感受寒湿之邪，使血液凝滞，痹阻经络，引起肢体气血运行不畅，阳气不能到达肢端荣养四肢，而见皮肤紫黯、有瘀斑，甚者肢端疼痛，从而导致ASOLE的发生发展。随着医疗技术的进步，中医诊疗特色尤为突出。本研究基于经络腧穴理论体系，通过针具和药线结合，在穴位内产生持续刺激，达到刺激经络、平衡阴阳、调和气血、调整脏腑的目的，从而改善肢端血运，促进侧支循环的建立，改善ASOLE患者的临床症状。

本研究采用的穴位埋线法是一种复合性的穴位刺激疗法，起源于《内经》中的留针理论，是以中医整体观、辨证论治为指导，基于脏腑、经络、气血、阴阳的理论，结合中医传统针刺与现代医疗技术，运用特殊针具在所选穴位埋入羊肠线，通过持续刺激穴位产生有效感应，达到疏通经络、治疗慢性疾病的目的[9]。羊肠线作为一种可吸收线，埋入相应的穴位内，可通过在体内的软化、分解，再到液化、吸收的过程，持续对埋线穴位产生一定的生理、生物化学刺激[10]，达到刺激经络、平衡阴阳、调理气血的效果，从而改善ASOLE患者肢体缺血状态，使皮肤色泽、皮温逐渐恢复，肢体发凉、怕冷症状逐渐缓解。《灵枢·终始》云：“久病者，邪气入深。刺此病者，深内而久留之。”张景岳曰：“久远之疾，其气必深，针不深则隐伏，病不能及，留不久则固结之邪不能散也。”均为穴位埋线疗法的理论来源[11]，同时，指出其主要用于慢性病及久治不愈的顽疾[12]。而ASOLE的发生发展是一种慢性病理过程，此为所谓的“邪气入深”，非常适用穴位埋线这种“刺此病者，深内而久留之”的治疗方法[13]。目前，已有研究显示，羊肠线的吸收过程可加速局部组织的新陈代谢，改善局部血液循环，从而促进侧支循环的建立，其可能为穴位埋线治疗疾病的作用机制之一[14]。同时，在分子生物学理论中也已有研究证实，穴位埋线可通过促进缺血区域的血管新生，增加血管密度，促进侧支循环的建立，从而改善缺血区域的血液循环[15]。而经络又是中医诊疗疾病的理论基础，是人体气血运行、联络脏腑、沟通表里、贯通上下的通路[16]，贯通整个人体，是人体沟通联系的枢纽，调控人体的整体功能，这也常常在临床中成为穴位疗法的基础。本临床研究以经络学说为基础，通过对特定穴位产生持续的刺激，观察穴位埋线治疗ASOLE的临床疗效。

我们认为，脱疽的发病多以“脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标”，而“气血凝滞，经脉阻塞”为其主要病机，为“本虚标实”之证。针对其病因病机，在经络学说、穴位埋线疗法理论的基础上，结合辨证取穴，通过疏通经络，使气血调达，疼痛自消。本临床试验中，辨证取足三里、三阴交。足三里为足阳明胃经合穴，中医学认为，针刺合穴可促使经气通达而鼓舞脏腑元气，而脏腑元气充盛，疏通闭阻经脉力亦强，常常用于治疗各种急慢性疾病。又基于“经脉所过，主治所及”的理论[9]，选用多气多血足阳明胃经合穴足三里进行埋线，可通过发挥调理脾胃、补气活血、通经活络、扶正祛邪的作用[17]，达到改善ASOLE患者肢端发凉、怕冷、疼痛等临床症状之效。陈晞等[18]研究显示，针刺足三里可刺激骨骼肌血管舒张、神经分泌乙酰胆碱，增加血液灌流量，同时针刺局部也可产生“微电池”效应，释放血管活性肽，舒张小动、静脉，从而提高组织血液灌流量，达到促进血液循环的目的。同时，分子生物学理论表明，针刺足三里也可促进血管内皮生长因子的表达[19]，而血管内皮生长因子是血管新生成的标志，证实针刺足三里有利于损伤区域的微血管系统重建，对下肢缺血区域侧支循环的建立，改善肢体血液循环有一定的促进作用。三阴交为足太阴脾经的腧穴，是足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经的交汇点，而脾统血、生血，肝藏血，肾藏精，又精血同源，成为精血之要穴，除健脾益气外，还可调补肝肾[20]。同时，三阴交也是“回阳九针”之一，针刺其可通过脾阳的温煦作用推动血液的运行，濡养全身，改善局部的缺血状态。现代医学研究显示，针刺三阴交可抑制血小板聚集，减少血管收缩痉挛，进一步扩张血管，改善血流状态[21-23]。而血管内皮的损伤，促进血小板黏附、聚集，从而引起管腔的狭窄或闭塞，出现肢体的缺血缺氧，引起肢端发凉、怕冷、疼痛等一系列临床症状，也是发生ASOLE过程之一。本研究中，我们通过穴位埋线对穴位进行的持续刺激，可能通过一定程度上抑制血小板的聚集，改善ASOLE的临床症状，延缓ASOLE的进展。也有研究显示，穴位处血流相较于非穴位处血流大[24]，为“穴位是脏腑经络气血输注出入的特殊部位”提供了理论依据。本研究中所选穴位，足三里属阳经，三阴交属阴经，又是下肢血管的走行部位所在。通过两穴合用，阴阳相配，可以交通阴阳，平衡阴阳，鼓舞气血，温煦肢体，达到改善下肢缺血、缺氧的作用，缓解患者肢体发凉、怕冷、疼痛等临床症状。本研究结果显示，2组治疗均有效，且治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。提示穴位埋线能有效改善患者的临床症状，疗效确切。

ASOLE是动脉硬化造成的内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，导致肢体缺血的慢性进展性疾病。本临床研究中所选取皮肤温度、色泽、疼痛均是反映肢体血液供应情况的重要指标[25-26]。本研究结果显示，治疗15、30 d 2组皮肤温度、色泽、疼痛评分均升高(P<0.05)，治疗30 d 2组皮肤温度、色泽、疼痛评分均高于本组治疗15 d(P<0.05)，且治疗15、30 d治疗组皮肤温度、色泽、疼痛评分均高于对照组同期(P<0.05)。提示穴位埋线可改善ASOLE寒凝血瘀证患者肢体血液循环，缓解肢体发凉、怕冷、疼痛等症状。

ABI是一种常用于ASOLE初步筛查、病变严重程度评估、预后评估的无创检查方法，可明确ASOLE的发展程度，目前已广泛应用于临床[25]。本研究结果显示，治疗15、30 d 2组ABI均升高(P<0.05)，治疗30 d 2组ABI均高于本组治疗15 d(P<0.05)，且治疗15、30 d治疗组ABI均高于对照组同期(P<0.05)。提示穴位埋线可提高ABI指数，治疗ASOLE寒凝血瘀证疗效确切，且远期疗效更优。

综上所述，穴位埋线疗法可改善ASOLE寒凝血瘀证患者的临床症状及ABI，进一步推断穴位埋线疗法可通过改善下肢血液循环，促进侧支循环的建立，从而改善患者临床症状，延缓疾病进展。同时，也具有操作简单、不良反应少、价格低廉、临床疗效好等优势，易被患者接受。但本研究仍存在样本量较少、未能进行长期随访、未观察ASOLE其他阶段治疗效果等缺点。今后研究应加大样本量，并通过长期随访研究观察穴位埋线治疗ASOLE的确切疗效，必要时可通过动物实验研究，从分子生物学角度，探讨其分子生物学机制，为ASOLE的临床诊疗提供更多的理论依据。