肌骨超声引导刃针松解治疗神经根型颈椎病临床研究※

高 新 张仕年

(广西壮族自治区人民医院康复治疗中心推拿科，广西 南宁 530021)

神经根型颈椎病为临床常见病、多发病，是颈椎病发病率较高的类型[1]，病情多缠绵难愈，影响其工作和生活。神经根型颈椎病治疗方法众多，刃针疗法为田纪钧教授发明，具有安全性高、见效快、不易复发、易学易用的特点[2-3]。2019-02—2020-05，我们应用肌骨超声引导刃针松解治疗神经根型颈椎病60例，并与非直视下刃针松解治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[4]中神经根型颈椎病的诊断标准。①具有较典型的根性症状 (手臂麻木、疼痛)；②压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；③影像学(X线摄片、MR)所见与临床表现相符；④除外颈椎外病变所致以上肢疼痛为主的疾患。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中神经根型颈椎病的诊断标准。①年龄30～70岁；②颈、肩、臂疼痛或麻木，向上肢或枕部放射；③颈部活动时症状加重；④颈椎旁压痛；⑤肩及上肢感觉障碍、有或无肌力下降；⑥压颈试验或臂丛神经牵拉试验阳性；⑦影像学检查异常，确诊为神经根型颈椎病。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准；能够坚持完成研究，遵从医嘱者；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，编号：科研广西科技-2017-60号，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 有严重基础疾病影响周围神经损伤判断者；有严重精神疾患，不配合者；试验期间接受其他治疗方法，或不按要求诊疗，影响疗效观察者；哺乳期或妊娠期妇女；不典型颈肩疼痛的肩手综合征患者。

1.2 一般资料 全部120例均为广西壮族自治区人民医院康复治疗中心推拿科门诊患者，按照随机数字表法分成2组。治疗组60例，男28例，女32例；年龄最大69岁，最小33岁，平均(46.08±11.55)岁；患侧为左侧34例，右侧26例；病程最长22个月，最短1个月，平均(7.20±4.68)个月。对照组60例，男30例，女30例；年龄最大68岁，最小31岁，平均(47.35±10.81)岁；患侧为左侧31例，右侧29例；病程最长22个月，最短1.1个月，平均(7.09±4.35)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予肌骨超声引导刃针松解治疗。操作方法：患者俯卧于诊疗床上，胸前垫枕，双手自然放于床边，医生坐于患侧，患者头略转向健侧约10°～15°角以扩大患侧椎间孔。使用便携式彩色超声诊断仪[Edge型，美国索诺声(Sonosite)有限公司]，根据解剖将高频超声探头(6～13 MHz)纵切置于颈椎后定位棘突，横切可看到棘突影像，然后将探头向外平移，找到关节突关节影像。根据颈椎病变节段，在病变节段椎间孔外口处取得神经根最佳声像图后固定探头，选择探头下方约0.5 cm处为穿刺点。常规消毒后铺无菌洞巾，选乐灸牌刃针(马鞍山邦德医疗器械有限公司，规格0.5 mm×50 mm)。针刺时要将针尖偏向脊柱方向针刺，与皮肤呈70°～85°角，缓慢进针，进针过程中不断询问患者感受，如果有刺痛感要停止针刺，将针稍退回，再变换角度进针，针刺要尽量达到骨面。穿刺成功后超声引导下刃针松解神经根周围颈椎病变上下节段的钩椎关节、横突和上下关节突。再非直视下刃针松解颈椎附近僵紧、痉挛肌肉的“筋结点”，以患者痠麻胀痛为度。若出现突然疼痛或麻痛现象立即将针退到皮下，再换方向进行松解。刃针结束后用棉签按压针眼止血，无活动性出血后，针眼贴创可贴。

1.3.2 对照组 予非直视下刃针松解治疗。操作方法：患者俯卧位，肩下垫枕，在患者病变颈椎患侧靠近棘突约0.5 cm处及横突、上下关节突处定点，再在颈项肩背部肌肉寻找僵紧、痉挛的“筋结点”定点，用记号笔标记。在定点处用刃针进行松解，以患者痠麻胀痛为度。刃针结束后棉签按压针眼止血，无活动性出血后，针眼贴创可贴。

1.3.3 疗程 2组均隔3 d治疗1次，治疗5次。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组疗效。②比较2组治疗前后田中靖久颈椎病症状量表(YT20)评分[6]。总分20分，包括临床表现(颈部疼痛不适感、手部麻木、上肢疼痛或麻木共9分)、工作和生活(3分)、体征(Spurling试验、痛感、腱反射共8分)3个方面。YT20评分越高表示患者颈椎症状越轻。③安全性观察：对2组患者刃针后是否出现血肿、疼痛加重、皮下淤血、晕针、气胸等情况进行观察，若出现记为一次不良反应，如果出现气胸等严重不良反应则终止治疗。④复发率观察：疗程结束后6个月电话随访治愈患者是否出现颈项部疼痛、上肢麻木等症状，若出现，记作复发。

1.5 疗效标准 治愈：原有症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作；好转：原有症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈、肢体功能改善；未愈：症状、体征均无改善[5]。以治愈+好转统计总有效。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 治疗组60例，脱落5例(左侧3例，右侧2例)，实际完成55例；对照组60例，脱落7例(左侧3例，右侧4例)，实际完成53例。

2.2 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组治愈率、总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后YT20评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后YT20评分比较 分，

由表2可见， 2组治疗后YT20 临床表现、工作和生活、体征各项评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。

2.4 2组不良反应发生情况比较 治疗组55例，出现皮下血肿1例(1.8%)；对照组53例，出现皮下血肿6例(11.3%)。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

2.5 2组复发情况观察 治疗组治愈35例，复发2例(5.7%)；对照组治愈22例，复发3例(13.6%)。2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨论

神经根型颈椎病发病机制复杂，现代医学认为其发病机制为长时间劳损或外伤、受凉等因素，导致局部颈椎椎间盘退行性改变，纤维环变性、断裂甚至破裂，引起颈椎的力学平衡失调，椎体失稳，髓核脱水，失去适应性，最后髓核突出压迫神经而导致神经根周围炎症，产生神经根性疼痛症状[7-8]。神经根性疼痛发作时，损伤组织会刺激神经根释放大量促炎因子，从而导致炎性反应[9-11]。在神经根性炎性反应中，涉及到多个信号通路的激活[12-14]，对照组选择非直视下刃针松解治疗，也是通过调节信号通路传导，减轻炎性因子释放，来改善神经根性疼痛症状。

中医学并无神经根型颈椎病病名，多属颈项强痛、肩背痛、臂痛等范畴。《秘传正阳真人灵宝毕法》云“离至干，肾气绝而肝气弱，肝肾二脏受阴气，故发于是时”，《证治准绳》云“项强不可转移者，皆由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”“颈项强急之证，多由邪客三阳经也。寒搏则筋急，风搏则筋弛，左多属血，右多属痰”。上述观点可见，颈项痛的病机为肝肾亏虚，风、寒、湿邪客于三阳经脉而发病。《证治准绳》云“臂痛有六道经络，究其痛在何经络之间，以行本经药行其气血，血气通则愈矣”“并用针灸法，视其何经而取之”。《针灸甲乙经》云“留而不去，则痹；卫气不行，则为不仁”。可见神经根型颈椎病为本虚标实之证，肝肾亏虚为本，风、寒、湿痹阻经络为标，属中医学痹证范畴。

神经根型颈椎病发病后由于炎症、粘连可刺激局部肌肉紧张、痉挛，导致椎间孔狭窄，进一步加重病情[15]，因此治疗上对椎间孔外口处紧张、痉挛软组织的松解非常重要，精准松解疾病部位可立即改善患者临床症状。本研究应用肌骨超声引导下刃针松解椎间孔外口治疗神经根型颈椎病，目的是通过超声定位，达到精准治疗，更快地缓解神经根炎性反应，尽快改善患者临床症状。刃针针体稍粗，针尖扁平，可对紧张、痉挛、粘连的软组织进行有效松解，尤其对久治无效、顽固性疾病也有很好的疗效。而且刃针针体较针刀小，针刺时无需麻醉，针刺的疼痛感较轻，患者接受度较高[16-17]。

YT20评分由日本学者田中靖久提出，临床常用于神经根型颈椎病治疗效果的评估[18]，以颈项部疼痛和患侧上肢疼痛、麻木，手功能评估为主，以及对神经根刺激体征的诊察，特异性较高。本研究结果显示，2组治疗后YT20评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)，说明治疗组对患者临床症状、工作生活及体征的改善优于对照组。

2组治愈率、总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，疗程结束后6个月随访，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)，说明肌骨超声引导刃针松解治疗神经根型颈椎病的近期和远期疗效均优于非直视下刃针松解治疗。

本研究还对2组治疗的安全性进行观察，肌骨超声引导刃针松解治疗发生不良反应1例，而非直视下刃针松解治疗不良反应发生5例，可见非直视下刃针治疗有较高的不良反应发生。俞剑虹[19]报道2例患者因针刀操作定位不准确，损伤正常组织，导致治疗后疼痛加剧。都帅刚等[20]报道，针刀治疗强直性脊柱炎有3例出现皮下淤青。徐文嵩等[21]报道，针刀治疗神经根型颈椎病出现4例不良反应。蒋龙龙等[22]基于文献研究的针刀疗法不良事件分析，肿胀、疼痛、血肿的文献有17篇，神经损伤的文献有17篇，肌腱断裂、损伤的文献有13篇。这些都说明非直视下刃针治疗存在一定风险。诸多不良反应中，很大一部分是由于针刺到大血管，导致皮下血肿发生，即使操作者解剖知识掌握清晰，但也有部分患者存在解剖变异，非直视下侵入性治疗存在刺伤血管、导致血肿发生的风险。而肌骨超声可清楚观察到局部大血管位置，避免因解剖变异导致的刺伤大血管的可能，提高安全性[23]。

肌骨超声的应用越来越广泛，其临床价值也得到广泛认可。本研究采用肌骨超声引导刃针松解，刃针与针刀相似，属于缩小版的针刀，治疗时患者疼痛感较低，舒适度较高，依从性较好。同时因为刃针针体更小，治疗安全性相比针刀较高，治疗后损伤也较低，患者更易接受刃针治疗。本研究采用的治疗方案既体现了肌骨超声可视化的优点，又突出了刃针疗法舒适度较高的优势。

综上所述，肌骨超声引导刃针松解治疗神经根型颈椎病，可实时、清晰、动态观察患者椎间孔、神经根及上下关节突情况，准确定位刃针松解位置，避开大血管等重要组织，提高准确性和安全性，优于非直视下刃针松解治疗，且患者治愈率高，复发率低，值得临床推广应用。