真实世界下异病同治理论治疗恶性肿瘤的临床证型及用药特点分析※

李洪霖 邵 帅 陈梦利 郗昱檀 常思思 董 良 马纯政

(河南中医药大学第二附属医院肿瘤科，河南 郑州 450002)

恶性肿瘤发病率、死亡率高，是严重危害人类健康的重大疾病。流行病学研究显示，2019年中国恶性肿瘤新发病例为392.2万例，死亡病例为233.8万例[1]。通过临床病例总结，选择适合恶性肿瘤的中医治法和中药显得尤为重要[2]。本研究中，我们选取河南省中医院肿瘤科恶性肿瘤患者3797例进行分析，探讨真实世界下异病同治理论治疗恶性肿瘤的临床证型及用药特点。

1 资料与方法

1.1 病例来源 全部3797例均为2018-08—2019-09就诊于河南省中医院肿瘤科住院患者，采用河南省中医院病例管理系统录入，Excel进行数据录入，SPSSModeler进行数据处理分析。

1.2 入选标准 病理或影像学检查(CT、核磁等)、肿瘤标志物等诊断为恶性肿瘤患者；有中药服用史；入院时间>5 d。

2 结果

2.1 3797例恶性肿瘤患者肿瘤分类 肺癌1532例(40.35%)，肠癌456例(12.01%)，胃癌421例(11.09%)，食管癌356例(9.37%)，肝癌298例(7.85%)，乳腺癌286例(7.53%)，胆囊(胆管)癌269例(7.08%)，胰腺癌179例(4.71%)。

2.2 3797例恶性肿瘤患者中医病名 肺积(肺癌)、肠覃(肠癌)、积病(胃癌)、噎嗝(食管癌)、肝积(肝癌)、乳岩(乳腺癌)、胁痛[胆囊(胆管)癌]、癥瘕(胰腺癌)。

2.3 3797例恶性肿瘤患者证型、病位、证素分布情况 中医证型分布前4位为肺脾气虚证848例(22.33%)、气滞痰凝证588例(15.49%)、气血亏虚证258例(6.79%)、痰瘀互结证239例(6.29%)(3797例恶性肿瘤患者中医证型分布见图1)。从病位来看，主要病位在肺、脾、胃、肝、肾；从证素来看，主要证素为气虚、气滞、痰凝、痰瘀、阴虚、湿热、痰热、阳虚、血虚等；从虚实来看，多虚实夹杂，以虚证为主。

图1 3797例恶性肿瘤患者中医证型分布

2.4 3797例恶性肿瘤患者常用方剂频次厚朴温中汤(199次)最常用于胃癌，其次为肠癌、食管癌；参苓白术散(198次)最常用于肺癌，其次为胃癌、肠癌；当归补血汤(192次)最常用于胃癌，其次为食管癌、肺癌、肠癌；二陈汤(188次)最常用于肺癌，其次为食管癌、肠癌、胃癌；半夏泻心汤(174次)最常用于胃癌，其次为食管癌、肺癌、肠癌；生脉饮(23次)最常用于肺癌、食管癌。

2.5 3797例恶性肿瘤患者用药频次共使用药物399味，用药频次10969次，出现频次最多的20味中药为茯苓(855次)、党参(651次)、炒白术(642次)、黄芪(639次)、清半夏(630次)、白花蛇舌草(621次)、炒麦芽(522次)、炒鸡内金(421次)、浙贝母(420次)、麦冬(405次)、陈皮(400次)、沙参(352次)、半枝莲(399次)、姜厚朴(382次)、薏苡仁(373次)、当归(356次)、山药(366次)、甘草(298次)、瓜蒌(232次)、川芎(198次)(3797例恶性肿瘤患者用药频次最多的前20味中药见图2)。常用补血药为当归(192次)、熟地黄(67次)；常用补气药为党参351(次)、白术106(次)；常用温里药为九香虫(53次)、干姜(43次)；常用滋阴药为麦冬(57次)、石斛(37次)；常用化痰药为清半夏(154次)、川贝母(111次)；常用活血化瘀药为川芎(121次)、三七(87次)。见图2。

图2 3797例恶性肿瘤患者用药频次最多的前20味中药

2.6 3797例各类恶性肿瘤患者中医证型、用药分布

2.6.1 1532例肺癌患者中医证型、用药分布 中医证型分布前3位为肺脾气虚证341例(22.26%)、气滞痰凝证237例(15.47%)、气血亏虚证104例(6.79%)。所用方剂分布前3位为异功散442例(28.85%)、止嗽散300例(19.58%)、苏子降气汤288例(18.80%)。从用药频次来看，茯苓用药频次最多，为519例(33.88%)，其次为黄芪502例(32.77%)、党参445例(29.05%)。补血药用药频次最多为当归291例(18.99%)，止咳药用药频次最多为川贝母284例(18.54%)，清热解毒药用药频次最多为白花蛇舌草260例(16.97%)。

2.6.2 456例肠癌患者中医证型、用药分布 中医证型分布前3位为脾虚湿阻证64例(14.04%)、气血两虚证61例(13.38%)、脾肾阳虚证54例(11.84%)。所用方剂分布前3位为六君子汤108例(23.68%)、二陈汤84例(18.42%)、半夏泻心汤69例(15.13%)。从用药频次来看，茯苓用药次数最多，为168例(36.84%)，其次为党参161例(35.31%)、陈皮107例(23.46%)。消食药用药频次最多为鸡内金98例(21.49%)，健脾祛湿药用药频次最多为薏苡仁79例(17.32%)，化痰散结药用药频次最多为清半夏67例(14.69%)。

2.6.3 421例胃癌患者中医证型、用药分布 中医证型分布前3位为气虚血瘀证69例(16.39%)、脾胃亏虚证65例(15.44%)、气血亏虚证58例(13.78%)。所用方剂分布前3位为厚朴温中汤86例(20.43%)、当归补血汤64例(15.20%)、参苓白术散56例(13.30%)。从用药频次来看，党参用药频次最多，为155例(36.82%)，其次为茯苓153例(36.34%)。理气药用药频次最多为厚朴108例(25.65%)，化痰散结药用药频次最多为姜半夏90例(21.38%)，补气药用药频次最多为黄芪88例(20.90%)。

2.6.4 356例食管癌患者中医证型、用药分布 中医证型分布前3位为痰气交阻证107例(30.06%)、痰瘀互结证77例(21.63%)、气虚阳微证37例(10.39%)。所用方剂分布前3位为参苓白术散71例(19.94%)、半夏泻心汤61例(17.13%)、通幽汤55例(15.45%)。从用药频次来看，党参用药频次最多，为110例(30.90%)，其次为茯苓98例(27.53%)、黄芪92例(25.84%)。化瘀止血药用药频次最多为三七59例(16.57%)，通经活络药用药频次最多为威灵仙52例(14.61%)，凉血止血药用药频次最多为生地黄56例(15.73%)。

2.6.5 1032例肝癌、乳腺癌、胆囊(胆管)癌、胰腺癌患者中医证型、用药分布 因为肝癌、乳腺癌、胆囊(胆管)癌、胰腺癌病例数少，所以是综合统计的证型及用药，未区分癌症种类。中医证型分布前3位为气滞痰凝证301例(29.17%)、痰瘀互结证243例(23.55%)、气血亏虚证170例(16.47%)。所用方剂分布前3位为滋水清肝饮155例(15.02%)、柴胡疏肝散136例(13.18%)、二陈汤100例(9.69%)。从用药频次来看，党参用药频次最多，为364例(35.27%)，其次为黄芪258例(25.00%)、白花蛇舌草228例(22.09%)。化瘀止血药用药频次最多为川芎160例(15.50%)，通经络药用药频次最多为威灵仙137例(13.28%)，凉血止血药用药频次最多为生地黄170例(16.47%)。

3 讨论

2018年全球肿瘤流行病学统计数据(GLOBOCAN 2018)显示，全球恶性肿瘤新发病例约1808万例，死亡病例约956万例，中国分别约占23.7 %和30.0%[3]。通过研究发现，2018—2019年河南省中医院肿瘤科肿瘤患者中，肺癌、肠癌、胃癌、食管癌、肝癌是发病前5位的肿瘤，符合中国恶性肿瘤发病情况[4]。食管癌患者排在第4位，与河南为食管癌高发区相符[5]。

中医学认为，“积之成者，正气不足而邪气后踞之”，《诸病源候论》云“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑脏，痰湿凝聚，易留着于脏腑经络，结于体表则为瘿瘤，结于内脏则为积聚[6]。《血证论》曰“血积既久，其水乃成”，“痰水之壅，由瘀血使然”[7-8]。中晚期恶性肿瘤在发展过程中，常出现虚实夹杂的证候表现[9]。肿瘤在正邪交互的病情演变过程中，正气虚损、邪气亢盛是肿瘤发生的根本因素[10]。“脾为后天之本，肾为先天之本”。正虚，包括阳虚、阴虚、气虚、血虚，与脾肾两脏亏虚密不可分。正邪的强弱盛衰决定了肿瘤的转归和发展[8]。邪气包括气滞、痰凝、血瘀等，是肿瘤发生发展的病理因素和病理产物，促进肿瘤的生长和转移。中医治疗肿瘤，扶正法和袪邪法相辅相成，同为重要治则治法[11]。根据恶性肿瘤的证候特点，运用中医“审证求因、审证求机、以方证因、以方证机”的方法，在临床具有指导意义[12]。

通过回顾性的方法，总结了河南省中医院对恶性肿瘤的中医理法方药特点，找出用药规律，指导后续治疗。在异病同治理论指导下，扶正论治时，正虚主要包括气虚、阳虚、阴虚。其中肺癌常见证型为肺脾气虚证，病位以肺、脾、肾为主；肠癌常见证型为脾虚湿阻证，病位在肠、脾、肾；胃癌常见证型为气虚血瘀证，病位以胃、脾主；食管癌常见证型为痰气交阻证，病位主要在脾、肾。以祛邪为治疗原则时，邪盛包括气滞、痰凝、血瘀。其中肺癌常见的证型为气滞痰凝证，病理因素为气滞、痰凝；食管癌常见证型为痰气交阻证，病理因素为气滞，痰湿；肠癌常见证型为脾虚湿阻证，病理因素为痰湿；胃癌常见证型为气虚血瘀证，病理因素为瘀血。正如《四圣心源》谓“中气衰，则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁则血病，肺金右滞则气病”[12]。通过上述结果可见，肺癌、胃癌、肠癌、食管癌可出现不同的中医证型，不同种类的肿瘤也可表现出相同证型。因此，在肿瘤治疗中常采用“不同治则治疗相同证型”的“同病异治”或“相同治则治疗不同证型”的“异病同治”法则[13-14]。在治疗不同肿瘤方剂和中药规律的探索上，治疗肺癌方剂以异功散、止嗽散为主方，突出益气补肺，理气健脾，在此基础上化痰散结，气行则津液得以正常输布。治疗胃癌选用当归补血汤，以当归、黄芪为主要药对，两药共归脾经，当归补血生血，黄芪补气健脾，当归补血汤为治疗胃癌的核心方剂。在统计过程中发现，生脉饮为高频次使用方剂，既用于食管癌，也用于肺癌。临床发现，食管癌患者常见饮食不下、五心烦热、胃脘灼热等表现，肺癌患者常见咯痰无力、燥咳口干、五心烦热等症，两病不同，但同属阴虚证型，故选择同一方剂生脉饮益气养阴，也是“异病同治”理论在临床的具体体现。

综合治疗已成为治疗多种不同恶性肿瘤的共识，随着中医药参与的肿瘤综合治疗的不断规范，结合本研究结果可知，益气健脾方、固肾培元方、化痰散结方是使用比例较高的方剂类别。在治法上，以补气、养血、滋阴为代表的扶正法，配合以清热、化痰、化瘀为代表的祛邪法，在不同肿瘤的治疗中发挥重要作用[15]。随着中医药防治恶性肿瘤的逐渐深入，其在肿瘤预防、减毒增效、减少肿瘤复发转移、改善肿瘤患者预后和生活质量、延长带瘤生存时间等方面具有重要的指导作用。