未破裂颅内动脉瘤手术治疗效果及术后并发症的影响因素

刘夏桐，李力，冯文献，王纵，万学锋

(驻马店市中心医院 神经外科，河南 驻马店 463000)

颅内动脉瘤是由于颅内血管壁异常改变导致的管壁异常瘤样突起，瘤壁无破裂史者称未破裂动脉瘤[1]。其主要风险在于存在破裂可能，可造成严重的临床后果，治疗的主要目的是降低其破裂风险，目前手术仍为未破裂颅内动脉瘤的主要治疗方式。本研究收集220例手术治疗的未破裂颅内动脉瘤患者的临床资料，分析手术疗效与并发症的相关因素，以期为临床提高其治疗效果提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集驻马店市中心医院2011年1月至2018年12月手术治疗的220例未破裂颅内动脉瘤患者的临床资料。男81例，女139例(男女比例为1∶1.72)，年龄6～76岁，平均(51.77±12.44)岁。67例(30.45%)无症状，153例(69.55%)就诊时有临床症状及体征，其中51例头痛，93例头晕，6例肢体麻木，5例肢体无力，15例动眼神经麻痹，2例言语不清，14例视物模糊。131例(59.55%)无合并症，89例(40.45%)合并其他疾病，其中39例合并脑梗死，66例合并高血压，5例合并糖尿病，3例合并脊髓空洞症，6例合并冠心病，6例合并颅内肿瘤，2例合并慢性支气管炎，1例合并面神经炎，1例合并亚临床甲状腺功能亢进，1例合并颅内动静脉畸形。107例(48.64%)接受开颅动脉瘤夹闭术，113例(51.36%)接受血管内动脉瘤栓塞术。本研究经驻马店市中心医院医学伦理委员会批准通过(编号ZMDCHIRB2020-028)。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：①经颅颈联合CT血管成像(CT angiography，CTA)或全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查确诊为颅内动脉瘤；②既往无颅内动脉瘤破裂史；③临床及随访资料完整。(2)排除标准：①既往有蛛网膜下腔出血病史；②既往及随访期间接受颅内动脉瘤夹闭或栓塞术；③随访期间由于动脉瘤或手术并发症以外的原因死亡；④临床资料不完整及失访者。

1.3 影像学检查患者均经颅颈联合CTA或全脑DSA检查确诊，其中单发动脉瘤189例(85.91%)，多发动脉瘤31例(14.09%)，瘤体最大直径2.0～33.8 mm，中位最大直径7.10(4.30，12.00)mm。183例(83.18%)动脉瘤起自前循环，37例(16.82%)起自后循环。176例(80.00%)为囊状动脉瘤，15例(6.82%)为梭形动脉瘤，12例(5.45%)为壁间动脉瘤，17例(7.73%)为不规则动脉瘤。

1.4 手术方法

1.4.1 开颅动脉瘤夹闭术全麻后取合适体位及发际内切口，依次切开皮肤及肌肉，游离骨瓣。悬吊并剪开硬脑膜，显微镜下剪开蛛网膜。释放部分脑脊液并沿脑裂或颅底暴露瘤颈、瘤体及载瘤动脉，确定动脉瘤的特点。选取适当的动脉瘤夹夹闭瘤颈，并确认载瘤动脉及穿通血管血流未受影响。瘤体较大者可在完全夹闭后穿刺瘤体释放瘤体内血液或血栓，术野严密止血。缝合硬脑膜，还纳骨瓣，间断缝合肌肉及头皮，无菌敷料包扎。

1.4.2血管内动脉瘤栓塞术 全麻后患者平躺于DSA工作台上，行右侧股动脉穿刺，置入适当型号的动脉鞘，导丝携带造影导管行双侧颈总动脉、椎动脉造影，然后行单侧压颈试验,并行另一侧颈内动脉及同侧椎动脉造影，显示动脉瘤的数量、位置、大小、形态、代偿情况等。造影完毕后经微导管向瘤体内陆续输送数个弹簧圈。确定动脉瘤栓塞完全、载流动脉通畅后撤出微导管及导引导管，拔除动脉鞘，股动脉穿刺处压迫止血，并保证双侧足背动脉搏动良好。

1.5 评价标准按照《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南》[1]要求，以术后24个月时患者改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分作为疗效判定标准，以0～2分为疗效良好，以3～6分为疗效欠佳。纳入的相关因素包括：动脉瘤的位置、最大直径、形态、数量，患者的年龄、性别、就诊时有无临床症状或体征、是否合并其他疾病、有无术后并发症及治疗方式等。

1.6 随访方法通过门诊、住院或电话随访等方式，随访术后24个月时患者的mRS评分。并定期随访颅颈联合CTA或全脑DSA了解动脉瘤有无复发、动脉瘤夹有无脱落等。

2 结果

2.1 随访情况随访24个月，179(81.36%)例疗效良好，41(18.64%)例疗效欠佳。35(15.91%)例出现术后并发症，其中术后颅内血肿12例，脑梗死10例，颅内感染7例，偏瘫3例，颅神经麻痹2例，失语1例。随访期内所有患者均无动脉瘤夹脱落或动脉瘤再通复发。

2.2 疗效相关因素分析单因素分析显示疗效与患者年龄、合并症、术后并发症及动脉瘤最大直径、数量有关(P<0.05)，多因素logistic回归分析显示仅患者年龄及动脉瘤最大直径、数量与疗效有关(P<0.05)。见表1、2。

表1 未破裂颅内动脉瘤中长期疗效相关因素分析

表2 未破裂颅内动脉瘤中长期疗效多因素logistic回归分析

2.3 手术并发症相关因素分析35例患者出现术后并发症。单因素分析显示患者年龄、动脉瘤最大直径、数量及手术方式与术后并发症的发生相关(P<0.05)，多因素logistic回归分析显示患者年龄、动脉瘤最大直径及手术方式与术后并发症的发生相关(P<0.05)。见表3、4。

表3 术后并发症相关因素分析

表4 术后并发症相关因素logistic回归分析

3 讨论

颅内动脉瘤发病原因尚未完全明确，多数研究倾向于先天性与后天性因素的共同作用[2]。未破裂颅内动脉瘤人群发病率为1%～6%，女性发病率略高于男性[3]。诊断主要依靠影像学检查，全脑DSA具有较高的空间分辨率，便于从多方位观察动脉瘤，被视为颅内动脉瘤诊断的金标准[4]。颅颈联合CTA也能较好实现颅内动脉瘤的三维成像，可作为未破裂颅内动脉瘤筛查及术后复查的首选。未破裂颅内动脉瘤最大的风险在于存在破裂出血可能，其年自然破裂率为0.05%～2.3%[5]。动脉瘤破裂性颅内血肿或蛛网膜下腔出血往往造成严重的临床后果，有研究表明，动脉瘤破裂出血者死亡率约为50%[6]。因此，未破裂动脉瘤治疗的关键在于减少其破裂出血风险。

目前临床上治疗未破裂颅内动脉瘤的方法主要为手术治疗，包括开颅手术治疗与血管内栓塞治疗。开颅动脉瘤夹闭术作为传统的治疗方式，可用于大多数颅内动脉瘤的治疗，其最大优势在于夹闭后血管内膜能够完全愈合而隔离瘤体。随着介入技术的成熟，血管内栓塞已能够处理几乎全部未破裂颅内动脉瘤，特别是对于一些复杂的动脉瘤。由于其创伤较小、手术风险较低，因此有学者认为其可作为颅内动脉瘤的首选治疗方式[7]。Gilard等[8]认为手术方式的选择与患者预计生存期有关，预计生存期超过20 a的患者应采用开颅动脉瘤夹闭术。但血管内栓塞存在栓塞不完全、无法完整覆盖内膜、复发率高、不能解除占位效应及价格昂贵等不足。

单因素分析和多因素logistic回归分析显示手术疗效与患者年龄、动脉瘤最大直径及数量等相关。动脉瘤直径与体积增加会使瘤体出现占位效应并与周围蛛网膜、颅神经等组织的粘连增加。同时，动脉瘤瘤体增大会使瘤壁变薄，瘤体内慢性血液渗出增加，也会增加瘤体与周围组织的粘连，术中游离瘤体及瘤颈的过程中会增加对周围组织的机械性损伤，影响患者预后。动脉瘤直径越大，其管壁病变程度越重、管壁越薄，术中、术后破裂风险越大。动脉瘤产生的直接组织学基础是管壁成分和结构的改变，管壁病变程度反映了患者心血管系统功能和机体代谢状态，管壁病变程度较重者心血管系统功能状态较差，其对手术应激的耐受性较差，术后预后不良的风险较高。管壁的病变程度及患者心血管系统功能状态也可影响动脉瘤的数量，多发动脉瘤的数量能够反映出患者心血管系统及脑血管病变的范围和严重程度。动脉瘤数量越多，心血管系统病变程度越严重，术中、术后出现动脉瘤破裂出血风险及神经功能障碍等不良预后的风险越高。由于机体营养物质代谢异常及心血管系统病变的存在，动脉瘤均会继续生长甚至出现新的动脉瘤，随着时间延长，其均可能出现占位效应及破裂风险。脑血管的病变及动脉瘤的形成还可进一步使颅内血流动力学发生变化，影响脑组织的血供及其功能，还可使患者对手术、缺血等应激的能力下降，导致预后不良的风险增加。随着年龄增长，脑、心脏、肝、肾等机体重要器官的代谢水平及功能减退，机体对应激的耐受性减退，手术创伤及麻醉会进一步影响其功能状态而导致功能障碍。同时，高龄患者器官功能恢复到正常状态时间较长，恢复过程中出现并发症的风险增高，预后受到影响。

本研究中共35例患者出现术后并发症，并发症总体发生率为15.91%，高于国内外相关研究[9-10]。单因素分析和多因素logistic回归分析显示手术并发症的发生与年龄、动脉瘤最大直径及手术方式相关，与Wiebers等[11]研究基本一致。年龄增加可能伴随组织器官结构退变、功能低下以及机体对手术等的耐受性变差，其功能易受影响且恢复较慢，出现术后并发症风险增加。动脉瘤直径较大说明局部血流动力学及血管壁改变较明显，并可在一定程度上反映患者代谢状态及心血管系统功能减退，其对手术的耐受性下降，出现术后并发症风险增加。同时，直径大的动脉瘤术中暴露及栓塞操作难度会相应增加，周围组织受损及动脉瘤破裂风险增加。本研究结果显示，开颅动脉瘤夹闭术并发症发生风险是血管内栓塞术的7.124倍，开颅操作创伤大、手术时间长、术中操作复杂、精细程度高，这些因素均会增加术后并发症发生的风险。动脉瘤患者局部血流动力学不稳定，术中全麻状态下或术后全身血流动力学不稳定会影响局部血流状态，产生压力改变，可能导致动脉瘤破裂。开颅操作直接刺激动脉瘤周围脑组织、血管和神经，术中操作不恰当或操作粗暴等损伤临近结构将导致脑组织功能障碍、血管破裂或痉挛。术中止血不彻底会直接导致术后颅内出血，特别是术后血压控制不稳定患者。血管内操作及对比剂均可刺激血管引起血管痉挛，操作不当或暴力操作将导致动脉瘤或血管破裂。因此，术中规范、小心操作、术中、术后控制患者一般情况稳定是十分必要的。

综上所述，未破裂颅内动脉瘤手术疗效与患者年龄、动脉瘤最大直径、数量相关，术后并发症的发生与患者年龄、动脉瘤最大直径及手术方式相关。在临床实践中可将这些因素作为重要参考，制定合理的治疗方案，减少术后并发症，提高手术疗效。