标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效评价

王 禹

( 凤城市中心医院 ， 辽宁 凤城 118100 )

重型颅脑损伤是一种常见、严重的神经系统疾病，致残和致死率都很高，保守治疗难以达到预期的治疗效果，因此，开颅去骨瓣减压手术是当今治疗重度颅脑损伤重要的外科治疗手段[1-2]，目前，常采用的手术方法包括标准外伤大骨瓣开颅术和传统外伤骨瓣开颅术。本研究纳入2016年1月-2019年1月100例重型颅脑损伤患者，随机分组，标准外伤大骨瓣开颅术组选择标准外伤大骨瓣开颅术方案，传统外伤骨瓣开颅术组选择传统的骨瓣开颅手术方案。分析治疗前后重型颅脑损伤患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值、颅内压及手术并发症，结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入2016年1月-2019年1月100例重型颅脑损伤患者随机分组。标准外伤大骨瓣开颅术组50例，年龄21-65岁，平均(41.89±2.89)岁，男28例，女22例，重型颅脑损伤发生2小时内21例, 重型颅脑损伤发生2-6小时14例, 重型颅脑损伤发生6小时以上15例 , 平均重型颅脑损伤发生时间(2.78 ±0.21)小时；传统外伤骨瓣开颅术组50例，年龄22-66岁，平均(41.24±2.79)岁，男29例，女21例，重型颅脑损伤发生2小时内21例，重型颅脑损伤发生2-6小时15例, 重型颅脑损伤发生6小时以上14例 , 平均重型颅脑损伤发生时间 (2.78 ±0.21)小时 。2组一般资料有可比性。

2 手术方法：标准外伤大骨瓣开颅术组选择标准外伤大骨瓣开颅术方案。全麻后仰卧，将头部垫高，头偏向健侧45°，皮瓣起于患侧颧弓根部上方和耳屏前方1.0cm，沿发际边缘于耳屏前缘转向后至耳廓后乳突上缘，再弧形转向上到达顶骨正中线(包含顶骨结节在骨窗内)，最后向前弧形止于前额的发际，骨窗面积约16.0cm×12.0cm，悬吊硬脑膜并将其十字形切开，暴露范围为额颞顶叶、部分枕叶、前颅凹及中颅凹，显露颅内血肿及脑挫裂伤，采取冲洗、吸引及脑压板剔除等手段清除血肿及失活坏死脑组织，采取自体骨膜、颞肌筋膜或人工硬脑膜减张修补原硬脑膜，关闭颅腔。传统外伤骨瓣开颅术组：麻醉方式及体位同标准外伤大骨瓣开颅术组，根据损伤部位灵活设计皮瓣部位，多为弧形或马蹄形切口，选择额瓣或颞顶瓣开颅进行减压治疗，骨窗面积约8.0cm×6.0cm，硬脑膜处理、脑内处理及关颅处理同标准外伤大骨瓣开颅术组。2组术后治疗方案无差别。

3 观察指标：分析治疗前后重型颅脑损伤患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值、颅内压及手术并发症。

4 统计学处理：SPSS24.0软件，t、x2检验分别处理计量、计数数据，P<0.05表示差异显著。

5 结果

5.1 2组治疗前后格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值对比：治疗前2组格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值相似，P>0.05；治疗后标准外伤大骨瓣开颅术组格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值优于传统外伤骨瓣开颅术组，P<0.05。其中，治疗前，标准外伤大骨瓣开颅术组重型颅脑损伤患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值分别是(6.01±1.21)分、(24.13±5.21)分、(58.55±2.61)分，治疗后，标准外伤大骨瓣开颅术组重型颅脑损伤患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值分别是(11.15±2.12)分、(10.24±1.16)分、(94.21±3.25)分。治疗前，传统外伤骨瓣开颅术组重型颅脑损伤患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值分别是(6.02±1.25)分、(24.45±5.25)分、(58.25±2.24)分，治疗后，传统外伤骨瓣开颅术组重型颅脑损伤患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值分别是(9.24±2.21)分、(14.56±2.11)分、(89.22±3.21)分。

5.2 2组颅内压对比：标准外伤大骨瓣开颅术组颅内压优于传统外伤骨瓣开颅术组，P<0.05，在治疗后1周，标准外伤大骨瓣开颅术组颅内压是(15.21±2.62)mmHg，而传统外伤骨瓣开颅术组是(24.15±3.21)mmHg。

5.3 2组手术并发症对比：标准外伤大骨瓣开颅术组大骨瓣开颅手术并发症低于传统外伤骨瓣开颅术组，P<0.05，标准外伤大骨瓣开颅术组大骨瓣开颅手术并发症有2例，而传统外伤骨瓣开颅术组并发症有10例。

讨 论

近年来，随着交通事故数量的增加，重型颅脑损伤患者人数不断上升，因颅脑损伤患者的主要病理改变是颅内压升高，故治疗的关键是快速有效地降低颅内压，从而改善预后[3-4]。研究显示，去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的主要方法，其意义在于：(1)清除颅内血肿、挫裂伤灶以及坏死的脑组织并彻底止血，同时切除颞极和/或额极以达到内减压功效。(2)骨窗底部尽量接近中颅凹底，以减轻压力由颞叶及部分额叶传递至中脑，尽量去除蝶骨嵴骨质，从而解除侧裂血管的卡压，使静脉回流得以畅通，避免或降低脑水肿。(3)去除骨瓣，硬脑膜减张修补后，在没有外侧颅骨的限制下，能够有效的缓冲继发性脑水肿带来的压力，从整体上保护大脑，即外减压。

然而，传统手术中的骨瓣主要是额瓣或颞顶瓣，是一种部分减压的方法，范围小，减压效果不如预期，因此，传统外伤骨瓣手术的应用受到了一定的限制[7]。相对而言，标准外伤大骨瓣开颅术具有明显的优势，术中可以显示额叶、顶叶和颞叶等多个位置，可以特异性清除相应位置的血肿和坏死组织，止血充分，降低颅内再出血的概率，而骨窗的范围扩大、位置降低，更有助于减少脑疝的发生率，改善脑组织的血液循环，对降低颅内压和保护脑组织均具有积极意义。 本研究中，纳入2016年1月-2019年1月100例重型颅脑损伤患者，随机分组。标准外伤大骨瓣开颅术组选择标准外伤大骨瓣开颅术方案，传统外伤骨瓣开颅术组选择传统的骨瓣开颅术方案，分析治疗前后重型颅脑损伤患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值、颅内压、手术并发症，结果显示，标准外伤大骨瓣开颅术组格拉斯哥昏迷评分(GCS)、神经功能缺损程度NHISS评分、生存质量SF-36量表评分值和传统外伤骨瓣开颅术组比较有优势，P<0.05；标准外伤大骨瓣开颅术组的颅内压优于传统的骨瓣开颅术组，P<0.05，在治疗后1周，标准外伤大骨瓣开颅术组颅内压是(15.21±2.62)mmHg，而传统外伤骨瓣开颅术组是(24.15±3.21)mmHg；标准外伤大骨瓣开颅术组手术并发症低于传统外伤骨瓣开颅术组，P<0.05，标准外伤大骨瓣开颅术组手术并发症有2例，而传统外伤骨瓣开颅术组手术并发症有10例。

综上所述，重型颅脑损伤患者实施标准外伤大骨瓣开颅术方案可获得较好效果，其实施效果肯定，可有效减轻重型颅脑损伤患者的神经功能缺损，并改善重型颅脑损伤患者的意识状况，更好的降低颅内压和改善生存质量，减少相关并发症的发生。