医联体内双向转诊下转意愿及其影响因素研究

张敏， 刘刚， 侯万里， 夏俊杰， 陈瑶， 姜虹

双向转诊实质上是由政府主导的优化整合城市医疗资源的一种医疗改革方式。2015年和2017年国务院办公厅分别印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以慢性病分级诊疗为突破口，以区域医疗中心建设、科学合理规划布局医联体为重点推进分级诊疗制度。双向转诊制度作为沟通上级医院与基层医院的桥梁，是有效减轻大医院医疗压力，提高病床周转率，盘活基层卫生资源，缓解“看病难”“看病贵”问题的重要举措[1-2]。医务人员和患者作为医疗服务活动中的主体，其对分级诊疗、双向转诊制度的认知和态度直接影响双向转诊的落实[3-4]。因此，本研究调查医务人员和患者对双向转诊制度知晓情况和态度、下转意愿及影响因素，旨在从医患角度分析转诊实施中的障碍，为双向转诊、分级诊疗顺利开展提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择深圳市某基层医疗集团的医院医务人员147人和高血压患者371人为调查对象。纳入标准：高血压患者年龄18～80周岁，且能够清楚表达自己观点的患者；排除实习医生、进修医生。

1.2 研究内容

根据研究目的查阅文献，初步设计调查问卷并进行预调查，对医院医生和高血压患者(一对一询问)分别发放且收回18份和59份问卷，根据访谈结果修改和完善问卷内容，最终确定医生版和患者版问卷，调查内容包括一般信息、对双向转诊制度的态度、下转意愿、对社区卫生服务的感受等内容。

1.3 研究方法

于2020年6—7月，进行两个阶段的抽样。第一阶段：用简单随机抽样方法，随机抽取某基层医疗集团医院门诊/住院和下属社康中心高血压患者进行调查；第二阶段：整群抽取医院内与双向转诊相关科室的医务人员。以上调查均在调查对象知情同意且自愿的情况下进行在线问卷调查，患者点击问卷时首先显示双向转诊概念，待患者阅读完毕后方可作答，每个手机号码只能填一次问卷，问卷内容不包括敏感信息，答案全为相同选项或作答时间<100 s视作废卷，医生问卷中未听说双向转诊则终止作答。对医生共发放150份问卷，回收有效率98.00%(147/150)，对高血压患者社区发放200份、医院发放150份问卷，回收有效率97.43%(341/350)。

1.4 统计分析

使用SPSS 25.0软件做统计分析，一般人口学特征按分类资料进行描述，χ2检验比较组间差异，多因素分析采用二分类Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转诊情况

2.1.1 医生转诊情况调查显示，过去一年经常接受上转病人的医生占37.41%(55/147)，经常下转病人的医生占23.81%(35/147)，从未向下转诊病人的医生占25.85%(38/147)，从未接受上转病人的医生占14.97%(22/147)。

2.1.2 患者转诊及首诊医疗机构选择情况过去一年39.00%(133/341)的患者有过转诊经历，61.00%(208/341)无此经历。生病时，56.01%(191/341)的居民选择“感觉小病去社康，大病去医院”，28.15%(96/341)的患者首选明确为社康中心，主要原因是距离近[76.04%(73/96)]和服务态度好[58.33%(56/96)]；9.97%(34/341)首选区级以上医院，原因是距离近[55.88%(19/34)]和医疗技术可靠[50.00%(17/34)]；5.87%(20/341)首选药店。

2.2 双向转诊制度认知及下转意愿情况

2.2.1 医生10.88%的医生只听说过双向转诊，38.78%对双向转诊制度知道一点，50.34%知道如何运作；当患者病情稳定不需住院治疗时，123名(83.67%)医生愿意将病人下转，17名(11.56%)表示不确定，7名(4.67%)医生不愿下转，为方便统计分析，将“不确定”和“不愿意”选项合并后进行下一步分析。

2.2.2 患者40.18%(137/341)的高血压患者没听说过双向转诊制度，59.82%(204/341)听说过的患者中，34.31%知道如何运转，52.94%知道一点，12.75%只听说过；患者了解转诊制度主要通过医疗机构或医务人员了解的占80.88%(165/204)。当其病情稳定不需住院治疗时，82.70%(282/341)的患者愿意下转到社康中心，8.80%(30/341)表示不确定，8.50%(29/341)不愿意下转，“不确定”和“不愿意”选项合并后进行下一步分析。

2.3 下转意愿影响因素分析

2.3.1 医生医生下转意愿的单因素分析显示，不同职称、医疗行业工作时长、是否有基层工作经历、双向转诊制度知晓情况、对双向转诊制度的态度(必要性和实施认可性)方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 医生下转意愿单因素分析结果 例(占比/%)

以是否愿意下转作为因变量(赋值：否=0，是=1)，上述χ2检验结果中P<0.05的变量作为自变量，使用二分类Logistic回归进行分析。以只听说过双向转诊制度为参照，了解一点转诊制度和清楚如何运作的医务人员下转意愿分别为只听说过转诊的医务人员的4.098倍和13.050倍，说明对双向转诊制度越了解的医生更愿意下转病人。以认为双向转诊制度没必要作为参照，认为有必要的医务人员下转意愿与其有所差异(OR=8.992，95%CI=2.001～40.407)，说明认为转诊制度有必要的医务人员下转意愿是其对立态度的8.992倍。见表2。

表2 医务人员下转意愿的多因素Logistic回归分析

2.3.2 患者患者下转意愿的单因素分析显示，患者对双向转诊制度必要性的态度、到社康中心看病的便利性、社康中心药品种类是否能满足需求、是否信任社康中心医疗技术、上级医院医生的建议、上下级医院医生的信息沟通是否充分几方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 高血压患者下转意愿单因素分析结果 例(占比/%)

以是否愿意下转作因变量(赋值：否=0，是=1)，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，使用二分类Logistic回归进行分析。以认为双向转诊制度没必要作为参照，认为有必要的患者下转意愿与其有所差异(OR=4.155，95%CI=2.025～8.528)，说明认为转诊制度有必要的患者下转意愿是其对立态度的4.155倍。以医生下转建议不影响患者决策为参照，影响与不影响两者间差异有统计学意义OR=4.300，95%CI=1.593～11.603)，说明医生的建议会影响患者的下转意愿。见表4。

表4 高血压患者下转意愿的多因素Logistic回归分析

2.4 双向转诊运行障碍及完善建议

本次调查中，医生认为双向转诊运行的主要障碍有以下四个方面：患者不信任基层医疗水平(73.47%)、社康中心服务水平有限(63.95%)、无统一详细的双向转诊标准(48.98%)和转诊保障政策不到位(43.54%)，以及提出的目前迫切需要完善的建议。见表5。

表5 双向转诊运行障碍及完善建议 例(占比/%)

3 讨论

3.1 医患双方对双向转诊制度认知较低，需加强宣传力度

医患双方的双向转诊认知和态度对转诊制度的推进落实具有重要意义[1，5-6]。本次调查50.34%的医生清楚转诊如何运作，而患者仅20.53%，没听说过转诊的患者人数达40.18%，说明患者对双向转诊制度认知度较低，医务人员虽清楚双向转诊制度，但对于如何具体实施较模糊，甚至不清楚运作流程[7]。13.61%的医生和17.01%的患者认为实施双向转诊制度必要性低，因此，实施转诊的主要前提是加强转诊制度宣传力度，提升医患认知。本调查和王敬伟[8]学者均得出最受欢迎的途径为医疗机构及医务人员的宣传。建议医疗机构加强宣传[9]，首先应提高医务人员对转诊制度的认知度[10]，加强继续教育及培训学习等，提高医务人员主动性[11]。

2020年国家卫健委等部门联合发布的《医疗联合体管理办法(试行)》强调，医联体牵头医院应将常见病、多发病、高血压、糖尿病等慢性病作为突破口探索建立分工协作、上下联动的分级诊疗模式[12]。建议以上述重点人群为主要目标，采取个性化宣传方式，针对年长者可举办定期社区知识讲座，医生随访指导，媒体宣传以电视、宣传栏等传统媒体为主；针对中青年可充分利用新媒体如微信、微博、小视频等方式。总之，相关行政部门需与医疗机构共同合作，依托于医联体规范的管理平台和高效的管理流程[12]，共同促进分级诊疗、双向转诊的宣传，并将宣传作为考核内容之一，将更有利于医务人员和居民充分认识到实施分级诊疗、双向转诊是深化医改的重要举措，从而积极支持并主动参与到工作中来。

3.2 居民对基层信任度低，需重视提升基层医疗机构服务能力

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》要求积极推进基本医疗服务，实行分级诊疗制度，引导非急诊患者社区首诊，基层医疗机构接收医院下转患者，但基层医疗机构能否“接得住”是主要问题。本调查显示，73.47%的医生指出居民不信任社康中心，居民的首诊机构选择中，首选医院的原因为医院技术可靠，首选社康中心的只是因为距离近。可以看出，居民对社康中心的医疗水平仍有质疑，不利于推进转诊工作，因此，提升基层医疗机构服务能力是首要目标[13]。

国家卫健委发布的《关于全面推进社区医院建设工作的通知》要求对基层医疗机构医疗服务能力提档升级、基础设施建设和设备提档升级及提高医护薪酬、补助待遇等，避免人才流失，提升基层医疗机构的服务水平[14]。建议加强医生继续教育与培训，加强社区医疗服务体系建设，扩大社区全科医师队伍，完善社区医疗机构设备[15]；强化信息技术在社区的应用，完善医联体信息平台建设[16-17]，实现信息共享；改革薪酬管理，提升基层待遇[10]。深圳市在医联体内已实现药物目录统一，但调查过程发现社康中心缺药情况时有发生，建议政府应出台监督管理机制。另外，深圳市当前社康中心数量多但规模小，建议适当扩大社康中心规模，推进建设“1+1+1”模式(全科医生+区级专科医生+市级专科医生)，实现闭环管理，促进优质医疗资源的合理使用，提升居民信心，推动分级诊疗、双向转诊有序进行。

3.3 双向转诊的导向不清，需制定统一转诊指南，探索转诊机制

不同医生对当前转诊标准把握不同，导致了部分医疗资源浪费和不必要的转诊及患者负担增加。本调查发现，48.98%的医生认为没有统一的转诊指南阻碍了转诊的实施。程继侠[18]、曹莎莉[19]学者指出，由于没有明确的转诊规则，医生无法把握到底有哪些疾病、病情处于什么情况才可以转诊。因此，转诊指南与机制是实施双向转诊的重要导向，需尽快完善。

2015年《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》、2020年《医疗联合体管理办法(试行)》强调，建立健全双向转诊标准，规范双向转诊流程[12]。目前较多学者多基于互联网应用和单病种模式对转诊机制进行探索。罗旭等[20]学者通过研究建立互联网区域协同双向转诊机制，优化组织流程、转诊流程、系统设计，极大实现了信息共享，为转诊患者提供优先就诊、优先住院等优质服务。周鹏等[21]研究了双向转诊模式下社区骨质疏松症防治路径，为在全国推广骨质疏松症分级诊疗的基层双向转诊模式提供了临床和理论基础。李菁等[22]通过完善高血压、糖尿病等慢性病的社区-专科双向转诊技术路径和管理路径，有效提高了患者知晓率，规范了医疗服务行为和提高医疗机构运行效率等。因此，建议政府与医疗机构合作，完善转诊指南，持续推进互联网+医疗，完善信息平台[23]；以单病种为重点，多部门联合研究建立不同病种的转诊临床路径，详细规定转诊疾病种类、时间、科室等，建立系统化、标准化的转诊机制，并对医生就转诊指南进行培训。

3.4 研究的局限性及展望

本次调查利用互联网问卷星工具进行调查，短时间内获得了足够样本量，时效性较好。但存在以下局限性：研究范围较局限，仅以一家医联体为调查对象；研究对象较局限，患者的调查仅抽取高血压患者，未涉及多病种；研究结果尚不能代表其他医联体情况。今后可增加调查病种，联合多家医联体或对不同模式的医联体进行调查对比，更全面地探讨双向转诊下转原因和影响因素。