新冠肺炎疫情前后医院重点学科与非重点学科科室绩效状况对比分析——以某三甲医院眼底科和心血管专科为例

李志明, 王艳丽, 段崇楠, 如婳, 杨瑶, 唐佳骥, 曾多, 王霞

医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量与安全贯穿于医院绩效考核的全过程，体现了医院的运行管理机制，如何提升医疗服务能力、效率以及医疗质量，成为各个医院管理过程中的研究重点[1]。医疗质量与患者安全是医院管理的永恒主题，通过绩效激励引导临床科室的工作方向是医院管理的重要手段。不同级别的医院，其医疗服务承载能力不同[2]，此外，综合医院和专科医院的服务侧重点也有不同，而同一所专科医院里，重点学科和非重点学科科室的发展策略也不同。因而，探索不同科室的医疗服务承载能力，有助于了解不同学科的发展需求，为医院的统筹管理、绩效考核提供依据。鉴于此，本研究以一所眼科学和耳鼻咽喉科学为特色的大型综合三甲医院为案例，为了更好地制定医院重点学科与非重点科室的考核指标，选取该院临床重点学科的眼底科和非重点科室心血管中心为代表，分析比较两个科室新冠肺炎疫情前后相关绩效指标，以期更好地提升医院医疗资源利用效率，为建立科学的医院绩效管理体制和可持续发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来自北京某三甲综合医院绩效统计平台，该院眼科学和耳鼻咽喉科学为国家重点学科专业，本研究随机选取其重点学科之一的临床眼底科和非重点学科的心血管中心为研究对象，进行数据分析。

1.2 研究方法

分析重点学科科室与非重点学科科室2019年度及2020年度同期相关数据，分别以新冠肺炎疫情前的2019年1-6月份和疫情后的2020年1-6月份数据做比较。数据内容包括出院人数、手术量、门急诊人次、病例组合指数、三四级手术占比、病床周转次数、床位使用率、平均住院日、每医师月均手术人次、专家次均门诊人次、甲级病案率、重点病例病案首页填报准确率、处方合格率、抗菌药物管理。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，组间比较采用配对t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗服务能力

本研究主要从门急诊数、住院收治量、手术量、诊疗难度(主要体现在CMI和三四级手术上)几方面的服务能力进行分析。受新冠肺炎疫情影响，眼底科2020年较2019年上半年出院人数同比下降321人次、手术量下降328人次，门急诊人次下降3 491人次，差异均有统计学意义(P<0.05)。诊疗难度方面，CMI前后变化差异无统计学意义，三四级手术占比有所下降，但差异无统计学意义。心血管中心2020年上半年出院人数同比下降71人次，门急诊人次同比下降2 413人次，差异均有统计学意义(P<0.05)，而手术量、CMI、三四级手术前后占比较差异均无统计学意义。见表1和表2。

表1 2019年与2020年上半年眼底科医疗服务能力比较

表2 2019年与2020年上半年心血管中心医疗服务能力比较

2.2 医疗服务效率

从床位使用率、平均住院日、病床周转次数等指标来看，眼底科的6个指标疫情前后变化差异均有统计学意义，其中平均住院日同比下降2.04天，差异具有统计学意义(P=0.001)；床位使用率下降85.47%(P<0.05)，变化明显；专家次均门诊人次前后比较差异无统计学意义。心血管中心的平均住院日及每医师月均手术人次，2020年相比2019年上半年差异无统计学意义，病房周转次数减少1.50次，专家次均门诊人次减少6.60人次，差异有统计学意义(P<0.05)。床位使用率中普通病房下降43.59%，重症监护下降19.83%，前后变化差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3和表4。

表3 2019年与2020年上半年眼底科医疗服务效率比较

表4 2019年与2020年上半年心血管中心医疗服务效率比较

2.3 医疗质量与安全

本研究医疗质量与安全的绩效指标选取绩效统计中数据完整和有可比性的三项指标，分别是甲级病案率、重点病例首页填报准确率和处方合格率。眼底科2019与2020年上半年甲级病案率无变化，重点病例首页填报准确率和抗菌药物强度差异均无统计学意义，但处方合格率提高了6.21%，差异有统计学意义(P<0.05)。心血管中心的三项指标也有所提高，其中甲级病案率和处方合格率差异有统计学意义(P<0.05)。见表5和表6。

表5 2019年与2020年上半年眼底科医疗质量与安全比较

表6 2019年与2020年上半年心血管中心医疗质量与安全比较

3 讨论

随着经济社会和互联网的发展，对于我国众多的以心血管疾病为主的慢性病和眼底疾病为主的专科疾病的患者而言，诊疗模式也发生了变化，公立医院在相应的绩效管理方面也需作出调整应对，提升医疗管理和效率。

3.1 医疗服务能力

在本研究中，受新冠肺炎疫情影响，眼底科病房和心血管中心两个科室的门急诊人次、出院人次、手术量、三四级手术占比有明显下降。眼底科作为该院重点学科，具有技术特色鲜明、区域优势明显、学科带头人知名度较高等基本条件[3]。由于该院专业排名在全国领先，一直一来病人来源广泛。眼底科2020年上半年出院人数、手术量、门急诊人次较2019年下降明显，主要为外地患者明显减少，这与2020年度新冠肺炎疫情有关。新冠肺炎疫情不仅仅对各行各业产生了深刻的影响，也对医疗卫生行业产生了深远的影响，常规的临床诊疗也受到波及[4]。两个科室共同特点是诊疗难度方面，尽管三四级手术占比略有下降，但前后变化不明显，可能与病人收治等整体服务能力下降有关，CMI前后比较无明显差异，提示疑难重症患者对医疗的需求仍在，这部分人群仍然需要临床诊治。

眼底病是不可逆盲的首位病因，其患者占到了全部致盲眼病患者的54.7%，该病严重威胁着人类的健康和生活质量[5]，其中视网膜母细胞瘤诊断不及时，不恰当的治疗都会引起复发，向外眼蔓延和转移，保眼率降低，生存机会减少[6]，因此，无论就诊条件的变化，疑难重症患者及时诊治需求变化不大。同样的情况在心血管病患者中也存在，心血管中心病房作为该院普通学科，收治患者多数来源于北京市本地人群，外地患者较少，兼收内、外科心脏病变患者，收治的病种大多数以慢性病为主，常见有冠心病、心衰、心肌梗死、先心病、心律失常等疾病，具有复杂性、多样性等特点。心血管中心CMI及三四级手术占比未见下降，提示心血管危重症的诊治与诱因增加病情加重，重症患者的临床诊疗需求一直都在。本研究中心血管中心的手术量是指心外科的手术例数，2019与2020年度上半年手术量无明显差异的原因，是该中心心外科以疑难重症病例为主，进一步说明了对于疑难危重患者的就诊与外部变化条件关系不大。

此外，该医院的眼底科作为全国的知名科室，需要进一步加强其与各级综合医院、二级医院、社区医疗机构的联合，形成三级诊疗模式，由于各级医疗机构的发展存在较大差距、资源分配不均衡的现象存在[7]，因而对不同类型医疗卫生机构进行分类指导，促进分级诊疗制度的建立[8]，有助于提升医院的医疗服务能力。

3.2 医疗服务效率

在评价医疗服务效率方面的指标中，平均住院日是一项全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和病人切身利益等多方面状况的综合指标。本研究中眼底科的床位使用率、每床月均手术人次、每医师月均手术人次有明显下降，这与上述的医疗服务能力中病人收治减少有关，而病床周转次数和平均住院日也下降，特别是平均住院日前后对比下降2.04天。有研究表明，出院人数对平均住院日影响最大，出院人数越多，其平均住院日越短[9]，而眼底科数据显示，在出院人数减少的情况下，平均住院日反而缩短，提示眼底科在及时减少病人住院时间，减少聚集感染风险，在诊断、治疗能力保证的前提下，值得借鉴和参考。眼底科专家次均门诊人次尽管有所下降，但前后比较无明显差异，这是由于该学科的整体实力和学术地位及学科声誉方面的优势，对病人就诊意愿及医生医疗服务效率影响不大。

心血管中心在前后无论普通病房床位使用率还是监护病房床位使用率均有下降，专家次均门诊人次变化有显著差异，病房周转次数下降有显著差异变化，都提示医疗服务能力下降的同时，伴随着医疗效率下降。有研究表明，心内科在日常诊疗中存在住院日无效，整体住院日无效率约为35%，发生的主要原因是超常规续观、等待检查、出院不及时和等待手术等[10]。应适当避免无效入院和无效住院日，从而有效缩短平均住院日。此次数据变化是否存在医疗效率管理欠缺，有待进一步探讨。心外科每医师月均手术人次前后对比无明显差异，进一步说明心血管疑难重症疾病影响不明显。而近期的研究结果也证实，卫生机构床位数对我国医疗卫生技术效率具有负向影响，而入院人数、卫生总费用占地区生产总值的比例和地区生产总值对我国医疗卫生技术效率具有正向影响[11]。

3.3 医疗质量与安全

该院的绩效考核体系结合2019年1月国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，将“甲级病案率、重点病例首页填报准确率、住院例均药品费用、门诊次均药品费用、抗菌药物管理、处方合格率”6项指标列入医疗质量与安全的考核体系[12]，本研究选取数据完整的指标不包括住院例均药品费用和门诊次均药品费用两项。眼底科的甲级病案率、重点病例首页填报准确率、抗生素使用强度2020上半年较2019年均无明显变化，提示医院具有良好的医疗质量控制，而处方合格率两个科室均有提高，差异均有统计学意义，心血管中心2020年上半年甲级病案率提升差异有统计学意义，可能与就诊人次减少、医生有更多的时间处理医疗文书等因素有关。而有针对性的病历质控体系，能使病历质量有明显提高，同时病历质控是个持续改进的过程[13]。

3.4 常态化疫情防控下对智慧医院信息化建设提出了挑战

在医院信息化建设方面，武汉协和医院在探索常态化疫情防控中，根据大型公立医院运营目标、运营策略和实施路径等的改变，采取短期重点和长远规划相结合的思路，提出利用大数据中心、人工智能等做大互联网医院，实现医疗服务能力提升；统筹考核科室医疗工作量和质量，如高难度手术占比、医保费用等情况，更注重向“增量绩效”的倾斜，提升“科研临床应用与转化成果”三级指标占比等措施，提供了经验性参考[14]。随着互联网的发展，加强智慧医院信息化建设投入力度、完善智慧化管理组织保障体系、构建医疗质量与安全智慧化预警机制和提升智慧化监管宣传力度也显得尤其重要[15]。本研究侧重医疗服务效率和医疗治疗安全的关注，更加细化临床科室在疑难重症和三四级手术占比、平均住院日方面的考核，以及如何利用自身优势提升绩效指标。在医疗服务能力方面，特别是利用智慧医院管理，分级诊疗模式，开展“互联网+”等新基建项目的投入使得医院收支结构发生改变，这些对于门急诊病人人次的影响有待进一步做详细的分析和深入探讨。

通过对三甲医院临床重点学科科室和非重点学科科室疫情前后在医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量与安全三方面的绩效管理数据分析，提示即使在特色医院，其疑难重症患者刚需仍在，应积极救治。

医院应在保证医疗质量与安全的前提下，通过缩短平均住院日，减少住院无效日等措施，以提高医疗效率，提升医疗资源使用率。