加速康复外科文献科学计量及可视化分析

于鲁豫， 肖婷， 李品群， 赵敏， 王娟， 李琼琼

“加速康复外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种以循证医学为依据，以“手术病人的康复与受应激程度成反比”为基本思想的新医疗理念，被誉为外科手术的模式革命[1-2]。自1997年哥本哈根大学Kehlet[3]教授提出该概念以来，ERAS被广泛运用于择期性结直肠手术[4-5]、肝外科手术[6-7]、心脏手术[8]、肿瘤外科手术[9]、肺外科手术[10]、食管切除术[11]等领域。实践证明，ERAS可有效缩短住院时间、降低再入院率、减少并发症，达到提高效率、降低医疗成本的目的[12-13]。截至目前，已有18部ERAS专家共识指南[14]获得ERAS@ Society推荐，ERAS在美国、英国、加拿大、北欧等先进国家地区已系统化为标准手术流程[12]。2007年，黎介寿[15-16]院士将快速康复理念引入中国，ERAS理念开始在全国推广。2015年，我国召开首届ERAS学术大会，并发布首部ERAS中国专家共识[17]，后续各相关领域ERAS专家共识与指南相继诞生。据统计，目前，我国共发布ERAS专家共识与指南16部，其中综合指南2部，专科指南14部，主要涵盖结直肠手术、肝胆胰外科手术、脊柱手术、骨科手术等领域。ERAS理念的发展与应用在国内外得到了广泛关注，其研究数量逐年增加。为了更好地了解ERAS的研究现状与发展方向，本文以Web of Science(WOS)核心数据库和CNKI收录数据库为基础，对其相关研究进行文献计量学分析，以反映其研究动向，为后期ERAS研究提供理论参考和数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

外文数据来源于WOS核心合集数据库，检索方式采用主题检索，检索词为“TS=(ERAS or FTS or Enhanced recovery after surgery or Fast-track surgery)”，时间跨度为2005-2019年，设置类别为医学相关类别，共检索出45 798篇文献，按照相关性排序，选取相关度最高的2 000条数据，导出为其他文件格式，记录内容为全纪录与引用的参考文献，保存为制表符分隔(win)格式。中文数据来源于CNKI数据库，检索方式采用主题检索，检索词为“SU=‘加速康复外科’+‘康复外科’+‘通道外科’+‘道外科’+‘康复’+‘康复’”，时间为2005-2019年，为确保文献数据质量，检索来源类别设置为“核心期刊”“CSSCI”“CSCD”，共检索出726篇文献，导出参考文献信息保存为Refworks引文格式。

1.2 研究方法

本文运用文献计量和可视化的分析方法，首先借助WOS、CNKI自带引文结果分析功能，统计发文国家分布等总体情况以及高被引数据；其次使用SPSS统计分析软件和VOSViewer可视化分析软件对发文时间、作者发文量、关键词词频进行计量分析，对作者、作者单位、研究对象等内容进行共现分析。

1.3 数据处理

将获取的引文数据用Notepad++软件打开，完善文献信息，对外文作者使用不同缩写姓名进行统一，对同一单位不同名称进行规范。将整理后的引文数据导入VOSViewer可视化分析软件，分析作者合作情况、研究机构论文发表情况以及研究热点。抽取引文数据中的发表时间、作者、关键词等信息建立Excel数据库，导入SPSS统计分析软件，对文献年发表趋势、作者发文量、关键词词频等进行分析。

2 结果

2.1 文献年发表变化趋势

对纳入研究的2 000篇外文文献和723篇中文文献进行年份分布统计，统计结果如图1文献年发表趋势图所示。

图1 加速康复外科文献年发表变化趋势

2.2 期刊来源情况

分别统计中外文文献期刊来源，2 000篇外文文献主要刊载在482种期刊上，723篇中文文献主要刊载在100种期刊上。根据布拉德福定律，科技期刊根据刊文量可划分为核心区、相关区和分散区，划分原则为三个区期刊的刊文量大致相等，期刊数量成1∶n∶n2比例，基于此，将相关中外文期刊分别归入三个区。外文期刊核心区期刊20种，每种期刊刊文量在19～57篇之间，刊文最多的前三种期刊分别为Colorectal Disease、British Journal of Surgery、Word Journal of Surgery。中文期刊核心区期刊7种，每种期刊刊文量在37～45篇之间，刊文最多的前三种期刊，分别为护理学杂志、中国实用外科杂志、中国普通外科杂志。中外文核心区期刊前5名目录见表1。

表1 外文期刊核心区目录表

2.3 文献发表国家分布情况

统计分析纳入研究的2 000篇高引外文文献的国家分布，其中发表ERAS相关文章最多的国家为美国，共计364篇，占比18.2%。每篇平均引用次数最高的为丹麦，篇平均引用次数为39.28，荷兰、加拿大紧接其后，篇平均引用次数分别为36.25和32.53。

表2 外文文献发表国家分布情况

2.4 研究机构分布情况

外文文献选取发表10篇或10篇以上的研究机构，共有69个，中文文献数量较少，选取发表5篇或5篇以上的机构，共选取19个，从VOSViewer软件绘制的中外文文献研究机构的共现分布中，筛选出发文量前10名的单位。根据统计结果分析可知，外文文献中哥本哈根大学发表论文最多，共发表了75篇，丹麦国家医院、加拿大麦吉尔大学分列第二和第三名，分别发表46篇、45篇，外文文献中南京大学、四川大学分别发表15篇、14篇，是发表相关外文文章最多的两个国内单位。中文文献中原南京军区总医院和四川大学华西医院发表文献最多，分别发表51篇和41篇。原南京军区总医院又名南京大学医学院附属金陵医院，其研究人员发表外文文章时常使用南京大学作为归属机构，四川大学华西医院的研究人员亦是如此，这与外文文献中南京大学、四川大学发表文献最多的结果相吻合。

2.5 作者共现情况

2 000篇外文文献共涉及作者8 115名，合作度4.06，其中发表1篇的作者5 922人，发表论文5篇或5篇以上的作者共78名，“快速康复外科之父”Kehlet教授发表文献最多，共发表116篇，远多于第二名Ljungqvist教授(36篇)。723篇中文文献共涉及作者2 445名，合作度3.38，其中发表1篇的作者1 557人，发表论文5篇及以上的作者共21名，发表文献最多的前三名分别为江志伟(35篇)、黎介寿(29篇)和车卫国(21篇)。

2.6 关键词词频

对纳入研究的中外文文献提取关键词，外文文献共提取得到关键词5 589个，累计频次14 013次，中文文献共提取得到关键词2 241个，累计频次3 949次，去除文献中的Enhanced Recovery after Surgery、Fast-track surgery、快速康复外科、加速康复外科等主题搜索词，抽取剩余的词频前100位的关键词作为高频关键词，以更好地分析当前ERAS相关研究热点，利用VOSViewer软件进行图谱分析可知，中外文文献中关键词频较高的主要有以下几类：①结直肠手术(colorectal surgery)、心脏手术(cardiac surgery)、胃切除术(gastrectomy)、膝关节置换术(knee arthroplasty)、肝切除术(hepatectomy)等提示加速康复主要应用的领域；②围术期(perioperative)、护理(care)、管理(management)、麻醉(anesthesia)、镇痛(analgesia)等提示加速康复外科持续整个围术期，对护理和镇痛等措施管理要求较高；③Meta分析(meta-analysis)、临床试验(clinical-trial)、随机对照试验(randomized controlled-trial)等提示了研究方法。

3 讨论

3.1 发文量总体趋升，发达国家研究走在前列，国内研究还有差距

从发文量变化情况看，国内外关于ERAS的文献数量呈整体上升趋势，说明世界各国对ERAS的重视度正不断提高，而我国在ERAS领域起步晚，2005年时文献发表数量为0，但后续发展速度快，尤其是2015年召开首届中国ERAS学术大会后，我国相关论文发表进入快车道，2015-2019年文献发表增速为前5年的2.46倍。从发文国家和机构分布情况看，美国论文发表数量最多，发文量是第二名(德国)的1.84倍，第三名(英国)的1.94倍，进一步分析发现ERAS研究排名前20的机构，美国占了7个，最有影响力的前20名作者，美国占了8名，这与美国的经济实力和科研水平相符。篇平均引用次数可在一定程度上表征论文质量，论文质量较高的前三名分别是丹麦、荷兰、加拿大，一方面，由于这些国家的经济、科技发展水平较高，同时和他们积极建立ERAS研究团队、最早参与ERAS协作组有关。进一步分析研究机构分布发现，发文量前两名的机构均来自丹麦，分别是丹麦哥本哈根大学和Rigshosp医院，究其原因，丹麦哥本哈根大学是ERAS的发源地，该校的Kehlet教授是世界上最早提出ERAS理念的学者，他们组建了完善的ERAS研究团队，推动了ERAS理论的发展，使丹麦成为世界ERAS研究的中心。我国累计发表的论文数量不少，位列全球第四，但篇平均引用次数指标排名第八，说明我国在高被引、高质量论文数量方面不占优势，在研究的开创性、研究深度方面还有待加强。

3.2 国外合作水平较高，国内多停留于团队内部交流，团体间合作少

从文献合作度看，中文文献合作度为3.38，高于医学情报机构文献合作度(2.56)[18]，说明在国内，ERAS研究者具有一定合作意识，但相较于外文文献合作度4.06，仍有一定差距。从研究机构间关联强度看，国外研究机构比较聚集，机构间的关联性强，主要形成了以丹麦哥本哈根大学、加拿大马吉尔大学、荷兰马斯特里赫大学、美国哈佛大学为核心的四大研究机构群，群与群之间联系交叉互织，合作紧密；国内研究机构则比较分散，机构间几无关联，比较独立，这说明国外在机构间合作研究方面具有优势地位，而国内研究机构间合作欠缺。从作者共现情况看，外文文献合作网络较中文文献密集，作者间交叉合作较多；中文文献作者主要形成了以黎介寿院士和江志伟教授为核心的原南京军区总医院、以车国卫教授为核心的四川大学华西医学院、以黄宇光教授为核心的中国医学科学院北京协和医院三大研究团体，而团体间的合作较少。综上可知，国内作者间的合作多是研究机构内部的合作，而机构间交叉合作比较少。这种现象与我国ERAS研究起步晚有关，与学术交流力度也有关。提示下一步要加强医院、研究机构间的学术交流，强强合作、以强带弱，才能推动ERAS理念蓬勃发展。

3.3 中外文文献研究热点相近，ERAS推广还面临诸多挑战

由关键词频研究结果可知，中外文文献关于ERAS的研究热点大致相同，都是从降低不良应激反应、减少术后并发症出发，对围术期的营养支持、麻醉、疼痛管理、体温维持、早期活动以及多学科协作等内容开展研究，其临床应用主要集中在结直肠癌、胃癌、肝切除、胰十二指肠切除等腹腔手术，以及膝关节、髋关节等骨科手术。当前，ERAS临床路径愈来愈成熟，但是ERAS方案的依从性并不高[19]。究其原因，一是患者的安全性忧虑；二是患者身体情况、疾病类型、手术方式不同决定了ERAS方案必须综合具备多样性和个体性，给ERAS推广带来阻力；三是ERAS方案对护理人员工作经验要求高；四是护理人员ERAS护理知识缺乏，难以向病人提供专业的ERAS方案建议；五是缺少学科间合作规范。因此，在后续研究中，一是要加深ERAS临床应用研究，拓展ERAS临床路径；二是规范ERAS多学科团队合作管理；三是培养ERAS专科护士，确保ERAS各阶段措施落实；四是建立多种交流方式，加强与社区医疗合作。

ERAS和微创技术被誉为引领21世纪外科前进的两大重要发展方向[17]。我国ERAS临床路径起步晚，但发展迅速，目前已发布多部指南共识，文献发表量已达到世界第三位，但是在文章影响力、分享合作、规范化管理等方面同国外还存在一定差距。未来，随着ERAS临床路径在我国的深入发展，如何规范化地开展ERAS、促进指南共识的临床转化，最大限度地帮助病人更快、更好的康复，仍是该领域的重要研究方向。