疫情防控常态化下公立医院线上诊疗服务流程、问题及应对策略

郑汇娴， 熊巨洋

线上诊疗服务已经成为传统医疗服务的重要补充形式，对保障患者就医权利起到不容忽视的作用，特别是在新冠肺炎疫情期间，更是扮演了不可替代的角色。2020年3月，国家医保局、国家卫生健康委联合颁布了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，要求符合条件的定点医疗机构要积极为参保人提供常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。目前，全国已有1 000余家公立医院开展线上诊疗服务[1]，线上诊疗服务不仅给患者居家就医带来方便性，也形成了不同于线下服务的就医体验。在新冠肺炎疫情“外防输入，内防反弹”的防控新常态下，如何持续发挥线上诊疗服务在防疫方面的独特作用，进一步推动我国分级诊疗制度，成为我国公立医院必须思考的管理问题。本文结合案例分析与文献研究，探析我国公立医院线上诊疗服务流程和运行中的共性问题，以期通过理论分析和实践总结，规范和提升公立医院线上诊疗服务水平及其互联网医疗的分级诊疗作用，为国家相关部门进一步完善公立医院线上诊疗服务提供政策建议。

1 线上诊疗服务开展情况

线上诊疗服务是借助互联网技术和信息技术发展起来的健康服务新业态，已逐渐从民营互联网医疗机构快速向公立大医院渗透。根据2018年国家卫生健康委与国家中医药管理局联合发布的《互联网医院管理办法(试行)》相关规定，按责任主体不同，有两类互联网医院能提供线上诊疗服务：一类是实体医疗机构独立申请并主导运行的互联网医院，这类互联网医院医疗服务质量高，整体实力较强，通过线上线下融合的方式为患者提供全周期闭环式诊疗服务。比如新冠肺炎疫情暴发期间，国家卫健委直属的互联网医院线上诊疗服务量较2019年同期增长了17倍，其中武汉市某大型三甲医院的互联网医院2020年2-4月线上诊疗服务就达到了13.64万人次[2]。第二类是由企业主导运行，吸纳各类实体医疗机构入驻的互联网医院，该类医院服务对象多样，疫情防控期间主要提供线上咨询和家庭医生服务[3]。随着“互联网+”在医疗卫生服务领域大力普及，我国线上诊疗服务以公立大医院为主导的格局初步形成，在一定程度上提高了公立医院服务效率，也为不需要或不方便到现场就医的患者提供了有益选择。目前线上诊疗服务还是一项新生事物，在实践中还需要从规范服务流程、提升服务内涵建设、完善线上质量评价等方面强化建设。

2 公立医院线上诊疗服务流程建设

在新冠疫情暴发前，公立医院的线上诊疗服务多局限于预约挂号、预防保健咨询等医疗辅助服务[2]。随着新冠疫情暴发，基于人员流动控制的需求，全国公立医院线上诊疗服务体系建设迈向新的发展阶段，线上诊疗服务逐渐成为线下服务的有力补充，逐步形成智能导诊-线上挂号-就诊-开单(电子药物处方或入院证或检查处方)-药品邮寄或线下入院或检查这一闭环式诊疗流程(见图1)。这种无接触线上诊疗服务极其适应新常态下新冠肺炎疫情防控需要，既能满足慢性病患者居家就能实现复诊开药的需要，也为仅需咨询、购药、康复指导的患者提供及时便捷的线上服务。从各地公立医院线上服务流程建设来看，其线上诊疗流程主要在导医建设和药品配送方面存在较大差异。

图1 我国公立医院线上诊疗流程

2.1 线上导诊服务智能化程度不同

导诊服务是患者就医流程的前端，公立医院线下人工导诊在帮助病人流畅就医方面发挥着重要的作用。虚拟导诊服务是线上诊疗服务系统的起始环节，关系到患者就诊体验“第一印象”和再次利用该服务的用户粘性。一方面，由于大部分公立医院的线上智能导诊涉及的医学术语较多，需要患者提供繁多且细致的病史等相关信息[4]，容易让患者产生紧张、焦虑等不良情绪，进而影响患者利用线上诊疗服务的信心。另一方面，部分公立医院线上诊疗服务的导诊设置比较粗浅，难以实现精准匹配，从而增加了患者线上选择诊疗服务的难度。随着患者对线上诊疗服务需求增加，线上导医建设需要智能化技术支持，才能为患者提供良好的诊疗体验，如四川某大医院实施智能化导诊服务，不仅询问过程清晰流畅，而且问诊系统会自动利用病历大数据分析患者提供的综合信息，大大提高了线上分诊的效率和准确率。

2.2 线上药品配送效果差异较大

目前公立医院线上药品配送方式主要有以下三种：①医院将药品备齐后通过第三方物流企业配送给患者；②患者到实体医院自行取药；③患者在社区药房或网上药店自行购买药品。疫情期间，大多数公立医院通过第一种方式配送线上诊疗服务的用药，但也存在第三方物流公司不接单的风险，影响药物及时送达到患者。也有一些医院采用多种药物配送方式，满足患者多种选择，如四川某大医院在第三方物流配送的基础上增加了社会药房配药渠道，上海市的公立互联网医院采用互联网云药房与第三方药品配送企业协作模式配送线上诊疗用药。这些组合式药物配送方式不仅降低医院药物储备负担，还提高了药物配送效率[5]。

3 公立医院线上诊疗服务中存在的主要问题

3.1 线上诊疗服务内容有待丰富

目前公立医院线上诊疗服务体系建设还处于探索之中，线上服务相关配套基础建设没有到位，加之其应用场景存在较大不确定性，其服务内容远不能满足患者的需要。调查显示，约30%的患者未利用线上诊疗服务的原因是医院未开通患者所需的线上服务[6]。也有部分医院建立了较为完备的线上诊疗流程，能提供较多的服务内容，如四川某公立医院在线上提供健康管理和居家护理服务，浙江某大医院在线上开通影像、病理、老年健康管理等服务，但大部分公立医院线上诊疗服务内容仍很有限[7]。一方面，可能是现代诊疗服务特别强调现场即时性，大多诊疗服务需要检验、医学影像等辅助检查结果才能下诊断，而单纯适用于线上服务的项目和内容是有限的(如预约挂号等)。另一方面，成熟的信息化和智能化技术介入医疗情境还不够多，目前大部分公立医院缺乏新基建的支持，不能有效地与人工智能、可穿戴医疗设备等新技术实现跨界融合，这在一定程度上限制了线上诊疗服务的拓展，影响了患者利用线上诊疗服务的积极性[8]。

3.2 线上患者隐私安全保护仍较薄弱

新时期居民的个人信息安全保护受到了空前重视，但我国在线上诊疗服务的患者隐私安全保护上存在较大不足。由于医疗领域的特殊性，医院要求患者提供较为详细和私密的个人信息，信息数字化后更容易泄露和失密，所以对线上诊疗来说，隐私安全保护是线上服务获得患者信任的关键。研究表明，仅有10%的线上诊疗隐私权协议符合国家标准，大部分医院的线上隐私协议未能明确界定患者的权利与义务，超过50%的协议出现强制使用用户数据的情况，同时缺少对数据共享转让的限制，这都违背了患者“知情同意”的原则[9]。另外，即使部分公立医院线上诊疗平台与省级医疗行为智能监管平台对接，但医疗信息合理使用却难以得到有效监管，患者医疗信息安全不能得到充分保障。因此，全方位强化对公立医院线上诊疗服务患者隐私保护势在必行。

3.3 线上诊疗服务质量控制系统亟待完善

线上诊疗服务质量一直是患者关注的重点。研究表明，62%的患者不选择互联网医疗是因为担心线上医疗质量难以保障[6]。与线下诊疗服务质量建设相比，线上服务质量建设还显得非常薄弱，其服务质量内涵、特点及规律还没有完全清晰，对于建立一套适应于线上诊疗服务科学规范的质量控制系统，目前各公立医院还在探索之中。在理论层面，由于我国学术界对线上诊疗服务质量的关注度较低，相关研究文献不多[10]，难以满足线上诊疗服务质量管理的需要。在实践层面，公立医院进行线上诊疗服务质量控制时，往往简单地把线下质量评估体系“云端化”，而且由于缺乏相关理论指导，管理者难以把握线上诊疗服务的特殊性，如对虚拟化和非现场性认识不到位，而且患者体验感缺乏现场情境支撑，导致患者对线上诊疗服务质量持怀疑态度。

3.4 线上诊疗服务缺乏行业规范与法律制度监管

有效规范和监管线上诊疗服务质量和行为，是线上诊疗服务快速发展的根本保障[11]。一方面，由于缺乏对线上诊疗服务性质的深入认识，针对线上诊疗服务的医师资质监管、医疗纠纷管理、质量控制的行业规范和法律制度建设还处于探索阶段。另一方面，随着线上诊疗服务取得医保支持后，电子病历和电子处方应用和审核、药品数字化配送等成为线上诊疗服务与医保共同亟待解决的问题[12]。因此，政府要尽快出台线上诊疗服务一些相关标准规范和监管制度，以促进互联网医疗服务新业态高质量发展。

4 完善公立医院线上诊疗服务的策略建议

4.1 优化线上诊疗服务的可及性与便捷性

在智能导诊环节上，公立医院首先要增强问题设置的通俗性与准确性，减少因患者费解的医学术语所致的症状识别错误，增强精确分诊能力；其次要重视智能导诊与症状列表导诊、疾病检索导诊、人工客服导诊等多种导诊方式的融合[13]，并借助大数据开发一套友好、全时、便捷的智能导诊体系，不断促进线上导诊服务优化升级，提高患者就医体验感，确保线上诊疗服务在“入口”阶段就形成良好的反应性和对患者的足够尊重。在药品配送环节上，政府要联合医院和相关药品企业大力发展互联网云药房，加强与第三方药品配送企业的联系与合作，进行配送模式优化组合，减轻医院药品储备的负担，做好线上问诊线下取药的及时衔接，提升患者配药的及时性和便利性。

4.2 完善线上患者隐私安全保护的法律法规

目前我国法律尚未从正面对线上就诊患者隐私进行保护，主要以互联网医院与患者签订的隐私协议为主[9]，在这方面，可学习其他国家的先进经验，比如美国区域卫生信息组织(RHIOs)颁布的《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)和欧盟的《一般数据条例》，借鉴其公布患者安全数据标准、保障患者对自己隐私被查看和被利用的知情权和同意权、赋予卫生与公共服务部调查和起诉不遵守HIPAA的机构刑事指控的权力[14]，保护患者对个人信息的修改、删除和限制处理权[9]等可操作性强的法规内容，制定适合我国国情的线上诊疗服务患者隐私安全保护与监管的政策法规[15]。同时，由于公立医院线上诊疗涉及主体众多，国家应颁布适应全流程、全方位动态监管的线上诊疗行业法规，成立专业监管机构，采用现代化管理方式对各主体进行实时追踪，提升监管有效度。

4.3 促进线上和线下诊疗服务有效融合

作为实体医疗机构线下服务的有益补充与延伸，特别是在疫情期间，线上诊疗服务重要性凸显，在避免患者接触性感染并降低就医成本等方面显示其独特优势。一是公立医院线上诊疗服务还需要丰富其线上服务内容，不断提升其在医疗核心业务和辅助业务的成熟度与丰富度[15]，延伸线上诊疗服务链，拓展服务范围。二是可以通过物联网，把医院的各类医学中心，如早产儿居家监护中心、孕期居家监护中心、慢病随访中心、护理中心、药事中心和检验中心等进行连接[12，16-17]，利用5G和AI技术发展远程多学科会诊[18]和智能化影像服务，促进线上和线下服务有效融合，发挥各自优势，让实体医院的医务人员更好地服务患者，打造线上线下一体化服务新业态，满足患者多样化、多层次的看病需求。

4.4 建立科学规范的线上诊疗质量控制系统

政府及卫生管理部门要高度重视线上诊疗服务质量评价与管理，打造让老百姓放心的高质量医疗卫生服务提供体系，是“健康中国”建设内涵发展的必然要求。一方面，可借鉴线下质量控制体系的成熟经验，结合线上诊疗流程和服务内容特点，按照全面质量管理要求，把握重点环节，建立相应质量指标体系。利用新技术解决新问题，采取数据挖掘、人工智能识别等技术强化对线上电子病历和电子处方的质量管理[19]。另一方面，要应充分利用互联网独有的交互性和开放性，更好地了解患者需求，改善患者满意度与就医体验。在构建线上诊疗服务质量评价指标上，除了医疗效果指标，还要着重测量线上诊疗的便捷性与可及性、智能导诊的友好度及药品配送的准确率等[10]，以体现线上诊疗服务质量管理的特点。