上海市心理卫生服务机构伦理规范现状研究

李小平， 郑悦， 秦玄， 王建玉， 张骋姣， 范鑫， 王琰， 谢斌， 宋立升， 张海音

在国家大力发展心理健康服务、健全社会心理卫生服务体系的背景下，心理卫生服务行业市场规模迅速发展，心理卫生服务机构数量不断增长。心理卫生服务涵盖有精神科诊疗、心理咨询、心理治疗、心理危机干预和心理健康促进等工作，不可避免地涉及到伦理问题，伦理规范是机构管理的重要一环。明晰的伦理规范可为从业者面临伦理决策时提供支持，有利于树立良好的专业形象并体现机构为社会福祉负责的态度[1]。以往的调查结果指出，目前国内的心理卫生服务存在资金投入不足、从业者资质良莠不齐、培训督导等配套制度不完善、服务体系不健全等问题，心理卫生服务行业亟待规范化[2-4]。上海市积极推进心理卫生服务的规范化管理，在全国率先通过了《上海市精神卫生条例》，以上海市心理卫生服务行业协会为核心，在入会的心理卫生服务机构中逐步开展心理健康服务工作，对加强行业自律管理，提升心理卫生服务的内涵和质量起到了积极作用。本研究对上海市心理卫生服务行业协会的会员单位进行问卷调查，分析当前上海市心理卫生服务机构伦理规范的现状，为规范心理卫生服务机构行为提供决策依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2016年7月31日前加入上海市心理卫生服务行业协会的120家会员单位作为调查对象，其中涵盖五类机构：专科医疗机构(开展心理卫生服务的精神卫生专科医疗机构)、非专科医疗机构(包含综合性医院、基层医疗卫生机构、独立精神/心理诊所等)、非医疗企事业单位(包含教育、司法、企业等领域)、社会机构(开展心理卫生服务民办非企业单位、社会团体和其他社会组织)和学术性团体(开展学术活动，未开展实质性的心理咨询、心理治疗等心理卫生服务)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具参考有关学者编制的《心理咨询与心理治疗情况调查表》[5]《伦理规范自编职业伦理意识和态度问卷》[6]，并依据《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第一版)》的内容[7]汇总形成初始问卷，经专家研讨论证后，结合试测意见，最终编制成《上海市心理卫生专业服务机构现状调查问卷》，由机构负责人或负责统计心理卫生服务工作情况的人员填写。本研究所调查的伦理规范包括隐私保密、知情同意、双重关系、职业道德培训、工作流程、信息公开、专业核查7个方面，共包含17个具体的伦理要求。

1.2.2 调查方法调查前招募15名调查员进行统一培训，抽取除学术性团体外四类单位中的全部机构共107家(学术性团体因未实际开展心理咨询、心理治疗等心理卫生服务而不纳入)，共发放问卷107份，回收有效问卷91份，有效回收率为85.05%，其中专科医疗机构23份，非专科医疗机构17份，非医疗企事业单位5份，社会机构46份。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件录入数据，对上海市心理卫生服务机构的基本情况进行描述性分析，采用Fisher确切概率法对不同类型、不同开设形式的心理卫生服务机构伦理规范情况进行比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 上海市心理卫生服务机构基本情况

所有受访机构都已在工商、民政、卫生等部门登记注册。这些机构以独立形式开设的比例最高(77.0%)；绝大多数机构应社会需要而开设心理卫生服务(76.1%)；各机构开设心理卫生服务的平均时长为(8.9±10.3)年，其中专科医疗机构平均开设时间最长，为18.6年，21家(26.3%)机构在近3年才开展心理卫生服务。在经营领域方面，公益服务、专业咨询和心理培训是开展较多的三个项目，其中涉及三个及以上领域的机构有43家(48.3%)。见表1。

表1 心理卫生服务机构基本信息

2.2 不同类型的心理卫生服务机构伦理规范情况

所调查的机构中，有88家(96.7%)机构设置了信息保密的规定，其中非医疗企事业单位对建立资料的专业保管制度规定较少(40.0%)。在知情同意方面，专科医院对签署知情同意书的要求比例最高(91.3%)，非医疗企事业单位较看重在督导前经来访者同意(80.0%)，其他方面规定较少。在双重关系上，非医疗企事业单位相较于其他三类机构规定的比例较低(20.0%)。四类机构中，非专科医疗机构最为重视职业道德培训(94.1%)，并较多规定了转介流程(82.4%)。在信息公开上，91.3%的专科医疗机构要求公示营业执照和对外收费情况，而其他三类机构对此规定较少，四类机构对公示专业人员资格证书都较少做出规定。专业核查方面，60.0%的非医疗企事业单位建立了定期考核和违规处理标准，相较于其他三类机构比例较低。四类机构在避免双重关系和公示对外收费两个伦理要求上的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同类型机构伦理规范分布比较 个(百分比/%)

2.3 不同开设形式的心理卫生服务机构伦理规范情况

不同开设形式的机构在职业道德培训、工作流程和专业核查三个伦理要求上的规定差异有统计学意义(P<0.05)。所有联合开设的机构都有签署知情同意的规定，单位内其他部门下设的机构在知情同意上的规定相对较少。97.0%的独立开设机构有职业道德培训的规定，明显高于其他两类机构。所有单位内其他部门下设的机构和97.0%的独立开设机构规定了心理卫生服务的工作流程，而联合开设的机构中有此规定的占63.6%。89.6%的独立开设机构有专业核查的规定，其他两类机构对此规定较少。见表3。

表3 不同开设形式机构伦理规范分布比较 个(百分比/%)

3 讨论与建议

3.1 非医疗企事业单位对双重关系问题重视不足，收费透明度有待提高

本研究结果显示，不同类型的心理卫生服务机构在避免双重关系、公示对外收费两项伦理要求上的设置存在显著差异，有20.0%的非医疗企事业单位对此作出了规定，比例相对较低。双重关系是国内外的心理卫生服务中最易争议的伦理问题之一，若从业者不能在专业实践中建立起清晰的边界，将会妨碍其专业判断，有剥削和伤害来访者的潜在危险，但在某些特定情况下，双重关系对服务效果也有一定益处[8-10]。有调查指出，国内超过30%的精神科医生、临床心理咨询师、学校心理咨询师易与来访者在专业关系之外发展出其他具有利益或亲密特点的人际关系，这可能与我国重视人情、专业服务设置的纪律性不强有关[11-12]。为维护心理卫生行业的规范化发展，各服务机构需及时了解从业者对双重关系的伦理态度，加强相关管理以保证在专业界限内进行情感的回应和支持。非医疗企事业单位涵盖教育、企业、司法等不同行业领域，更要在实践中重视心理卫生服务的界限设置，尽量平衡专业要求和人情法则，合理回应来访者的需求[13-14]。在信息公开方面，当前专职从事心理卫生服务的人力资源不足，人员素质良莠不齐，心理卫生服务价格缺乏整体规范，一定程度上限制了行业的规范化和职业化发展，也不利于心理健康服务的大众普及。因此，有必要加强对收费标准的规范化管理和研究，综合考虑机构性质、人员资质、服务对象具体情况等因素，逐步建立心理卫生服务的支付政策与方式，对心理卫生服务进行持续的投入和保障，以激励从业者并增加心理卫生服务的透明度[15-16]。非医疗企事业单位尤其要规范和加强对从业人员的培训管理，建立适用的服务评价体系，从而将专业而多样的心理健康服务惠及更广泛的人群。

3.2 联合开设机构缺乏完善的职业培训和工作流程，专业核查制度欠缺

本研究发现，不同开设形式的心理卫生服务机构在职业培训、工作流程、专业核查的伦理设置上差异显著，联合开设的机构伦理规范相对欠缺。心理卫生服务要求从业者具备扎实的知识和灵活的技术，在专业实践中遵循一定的工作流程，需要接受持续的培训学习和督导来保证其专业性[17]。相较于独立开设的心理卫生服务机构，联合开设的机构经营更加开放，能更好地实现资源整合，但组建联合的过程中不免存在分歧。为了实现有效的管理和监督，需要对联合开设的机构进行统筹协调，促进机构之间合作建立标准的专业工作流程和核查标准，切实推行对从业者的职业培训。单位内其他部门下设的机构也要平衡与主管单位的关系，发展独立的培训和专业核查制度，以强化心理健康服务工作的伦理规范意识。另外，对从业者服务质量的评估是机构管理的重要环节，本次调查中的受访机构在专业核查中大多没有形成统一的考评标准，这不利于职业激励和服务对象利益的维护。因此各机构需要强化专业核查工作，加强对从业人员的管理，以严格的准入和退出机制保障心理卫生服务的有效性和规范化。

3.3 心理卫生服务机构的行为亟需规范，行业协会的管理模式仍需探讨

调查结果表明，上海市心理卫生服务机构的伦理规范有待进一步深化和完善，机构类型和开设形式一定程度上影响伦理规范的设置。心理卫生服务机构是国家心理健康服务体系建设中的重要组成部分，旨在满足人民群众心理健康服务的需求，其实践渗透到社会的各个层面，心理健康服务工作的特殊性要求各机构必须对伦理问题给予重视。目前我国的心理卫生行业发展迅猛，但伦理教育却落后于技能培训，不同的机构类型和开设形式使管理工作更为复杂，尚未形成统一的伦理规范及约束机制[18]。上海市心理卫生服务行业协会创立时间较短，管理机制尚不成熟，还需要借鉴发达国家的发展经验，加强自身组织建设，提高管理和服务的能力，发挥行业组织的枢纽作用[19]。随着心理健康服务的社会化与市场化，行业协会更要不断规范行业标准，引导各机构遵循相关专业伦理和设置，在实践中探索并建立本土化的伦理规范运作模式，从而赢得社会大众对心理健康服务工作的认可和信赖，促进心理卫生行业的规范化发展。