超声支气管镜引导下针吸活检术在非小细胞肺癌诊断及其淋巴结分期评估中的价值研究

热西旦·司马义， 杨俊勇， 米热古丽·阿不都热合曼， 玛依努尔·阿吉

肺癌根据其分化程度、形态特征及生物学特点，主要分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)两大类，其中NSCLC包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞肺癌等，在肺癌中占75%～80%，发病率及死亡率均较高[1]。对于有淋巴结转移的NSCLC患者，根据其临床分期不同，制定的治疗方案也不尽相同，且患者预后也存在较大差异[2]。因此，早期筛查并诊断纵隔淋巴结转移情况对于评估NSCLC患者分期、早期治疗及改善预后十分关键。传统经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration，c-TBNA)技术无法直视病灶，对操作者的经验及技术水平要求较高，且不同操作者的诊断阳性率不尽相同[3]。纵隔镜检查不能评估第8、9组淋巴结，且检查过程创伤较大，花费较高，重复检查较困难，术后并发症较多，限制了其在临床上的推广应用[4]。随着医学技术的进步，超声技术不断发展促使超声支气管镜引导下针吸活检术(endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)应运而生，其具有操作简单、创伤小、诊断准确率高及并发症少等优点，逐步替代了大部分有创性分期手术，临床应用价值较高，但由于操作技术及费用问题，国内大部分医院尤其是三甲以下级别的医院仍未普及[5]。目前关于EBUS-TBNA的研究主要集中于对胸部疾病的诊断中，对NSCLC患者淋巴结分期诊断评估的研究较少。本研究通过对NSCLC患者进行EBUS-TBNA检查，探讨其对NSCLC及其淋巴结分期的诊断及评估效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新疆医科大学第八附属医院2019年8月至2020年8月收治的118例经胸部CT检查显示纵隔或肺门淋巴结肿大或胸内包块的患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②根据患者病史和相关辅助检查结果高度疑诊为原发性肺癌；③经胸部CT平扫等影像学检查诊断为NSCLC；④入组前未进行过胸部手术治疗；⑤能耐受气管镜检查。排除标准：①存在严重的器官功能障碍及凝血功能障碍；②患有出血性疾病或其他恶性肿瘤；③精神异常；④妊娠期或哺乳期女性。本组118例患者中男69例，女49例；年龄48～79岁，平均(63.52±10.48)岁。

1.2 检查方法

1.2.1 术前准备 患者于术前禁食8 h，禁水4 h，麻醉后取平卧位，密切监测各项生命指标。建立静脉通道，给予咪达唑仑、芬太尼镇静。

1.2.2 EBUS-TBNA检查 EBUS-TBNA设备主要包括EU-ME2超声主机(OLYMPUS公司)和带有凸面超声探头电子支气管镜BF-UC260FW，外接水囊，专用NA-201SX-4021负压穿刺针。经鼻咽腔插入常规支气管镜，详细观察各管腔黏膜情况，再经鼻咽腔插入超声支气管镜，将凸面超声探头送达病灶附近，在超声实时引导下贴近气道壁，充盈顶端水囊，注入生理盐水0.5～1 ml，寻找淋巴结，测量淋巴结的大小，避免穿刺到大血管。当超声多普勒探查到淋巴结后，确定最佳穿刺点，由活检孔道送入穿刺针，到达目标病灶后，拔出内芯导丝，在超声实时监视下来回移动穿刺针20次左右，每组肿大的淋巴结穿刺3针，于前部、中部、后部分别穿刺1针，将穿刺标本用于组织病理学、液基细胞学、细菌学检查。

1.3 结果判断

穿刺结果经细胞学检查、组织病理学检查或免疫组化等任一种方法检查，见恶性证据者定义为阳性结果；无明确恶性证据且不能诊断为良性病变者，则定义为阴性结果。以患者术后病理诊断结果为最终诊断。

1.4 统计学方法

数据用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料以例(%)表示，使用Kappa检验评定EBUS-TBNA对NSCLC分期及淋巴结转移的诊断与最终病理诊断的一致性。灵敏度=a/(a+c)；特异度=d/(b+d)；阳性预测值=a/(a+b)；阴性预测值=d/(c+d)；准确度=(a+d)/(a+b+c+d)。其中a代表真阳性例数，b代表假阳性例数，c代表假阴性例数，d代表真阴性例数。

2 结果

2.1 EBUS-TBNA诊断NSCLC的结果

118例患者中有116例经临床病理学诊断确诊为NSCLC，其余2例诊断为肺结核。经EBUS-TBNA检查确诊111例，其中中度分化鳞癌25例、高分化鳞癌11例、低分化鳞癌35例、中分化腺癌17例、低分化腺癌23例。发生淋巴结转移15例，其中同侧肺门淋巴结转移5例、同侧纵隔淋巴结转移9例、对侧淋巴结转移1例。EBUS-TBNA诊断NSCLC的准确度为94.07%(111/118)，灵敏度为95.69%(111/116)，特异度为100.00%(2/2)，阳性预测值为100.00%(111/111)，阴性预测值为28.57%(2/7)。

2.2 EBUS-TBNA穿刺情况

116例患者经EBUS-TBNA检查共获得来自不同部位的142个淋巴结样本，均进行穿刺，4R、7、11R部位淋巴结最常见，见表1。

表1 EBUS-TBNA穿刺部位分布

2.3 EBUS-TBNA对NSCLC淋巴结的诊断效能

EBUS-TBNA穿刺的142个淋巴结中，有纵隔淋巴结108个，肺门淋巴结34个，EBUS-TBNA对纵隔淋巴结诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为94.85%、100.00%、100.00%、68.75%、95.37%，Kappa值为0.789；对肺门淋巴结诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为79.17%、100.00%、100.00%、66.67%、85.29%，Kappa值为0.691，与病理诊断结果具有良好一致性，见表2。

表2 EBUS-TBNA诊断与病理诊断结果的对照

2.4 EBUS-TBNA对淋巴结分期的评估

经临床病理学诊断确诊为NSCLC的116例患者，其淋巴结分期结果为：N0期20例，N1期36例，N2期48例，N3期12例。经EBUS-TBNA诊断111例，其淋巴结分期结果为：N0期19例，N1期34例，N2期47例，N3期11例。EBUS-TBNA对NSCLC淋巴结分期N0、N1、N2、N3期诊断的准确度分别为95.00%、94.44%、97.92%、91.67%，见表3。

表3 EBUS-TBNA对NSCLC淋巴结分期的评估

2.5 并发症发生情况

在行EBUS-TBNA操作过程中，共有6例患者出现并发症，并发症发生率为5.17%(6/116)，其中术后穿刺点少许出血1例，轻微感染3例，均抗感染治疗后好转；轻微胸部疼痛1例，休息后自行缓解；呼吸衰竭1例，经相关治疗后拔管成功。

3 讨论

NSCLC易造成纵隔转移，形成恶性淋巴瘤，手术是现阶段针对NSCLC的首选治疗方式，纵隔淋巴结的评估是患者能否接受手术治疗的决定性因素之一，对肺癌患者的预后具有较大影响，因此，全面评估肺癌患者病情并进行精确分期，对于制定个体化治疗方案极为重要[6-7]。对于多数NSCLC患者来说，无创检查方法接受程度最高，其次是微创检查方法，最后是创伤较大的检查方法。胸部CT检查是诊断NSCLC患者纵隔淋巴结是否转移的初筛手段，但研究显示其诊断效能较低，无法区分肿大淋巴结的原因为肿瘤侵犯导致、慢性炎症还是结核导致，对于发生了微小转移的短径不足1 cm的淋巴结也无法识别，应用范围有限[8]。传统的C-TBNA在支气管镜引导下将特制的针吸活检针与影像学定位对纵隔病变进行穿刺，以获取组织标本，操作者需具备解剖定位与三维立体思维，初学者难以快速掌握，且操作过程中无法直视病灶，难以控制穿刺进针的深度与角度，易导致穿刺结果良莠不齐，使该技术难以广泛开展[9]。纵隔镜检查、胸腔镜下淋巴结活检手术风险及麻醉风险较高，多数患者难以承受较大的经济压力[10]。如何提高病理诊断的准确性而又不增加创伤成为近年来的研究热点。

EBUS-TBNA技术结合了超声支气管镜与经支气管镜针吸活检术两项技术的优势，通过安装在支气管镜头前的凸阵超声探头对病变位置进行准确定位，清晰显示目标淋巴结的大小、位置及与周围血管的关系[11-12]。此外，EBUS-TBNA技术在实时超声下引导穿刺活检，超声波探测纵隔内深度可达到2 cm，并可以选择合适的进针方向及进针深度，有助于预测转移性淋巴结，而且能抽尽囊液，对无条件手术的患者比较友好，解决了传统C-TBNA只能进行“盲穿”的问题，较传统C-TBNA技术和纵隔镜具有更高的灵敏度和特异度，还能避免对周围大血管的损伤，有效保证了手术的安全性，同时减少了并发症的发生，为患者治疗及预后提供依据，被广泛应用于肺部疾病的诊断评估，效果也得到肯定[13-14]。一项对142例患有肺和(或)纵隔疾病患者的回顾性研究显示，EBUS-TBNA在肺和(或)纵隔疾病诊断中的阳性率、灵敏度及准确度均高于c-TBNA，且未增加相关并发症，说明其具有较高的诊断价值[15]。王永勇等[16]研究显示，EBUS-TBNA评估NSCLC N2期淋巴结转移的灵敏度为89.3%，特异度高达100.0%，显著高于正电子发射断层扫描CT成像，提示，EBUS-TBNA对NSCLC淋巴结转移情况的评估更准确。上述文献报道均证实EBUS-TBNA是肺癌患者创伤性纵隔淋巴结分期的有效方法。本研究结果显示，EBUS-TBNA诊断NSCLC的准确度为94.07%，灵敏度为95.69%，特异度为100.00%，略低于谭晓刚等[17]报道的EBUS-TBNA诊断NSCLC的灵敏度为100.0%，可能与非小细胞未分化癌分化程度低，免疫组化无典型表现等因素有关，后续需更深入研究进行明确。此外，本研究行EBUS-TBNA穿刺显示，4R、7、11R为最常累及的淋巴结，对于纵隔淋巴结、肺门淋巴结评估与病理结果的一致性系数Kappa值分别为0.789、0.691，再次证实EBUS-TBNA对NSCLC具有良好的诊断价值。

以往文献报道，EBUS-TBNA诊断纵隔淋巴结分期的准确度为89%～99%，与纵隔镜相近[18-19]。本研究结果显示，EBUS-TBNA对NSCLC纵隔淋巴结N0、N1、N2、N3期的诊断准确度分别为95.00%、94.44%、97.92%、91.67%，与上述文献一致，证实EBUS-TBNA对NSCLC纵隔淋巴结分期具有较高的诊断价值。一项回顾性的多中心研究显示，当淋巴结短径<2 cm时，EBUS-TBNA的诊断准确度为94.2%，c-TBNA的诊断准确度为89.7%；淋巴结短径≥2 cm时，EBUS-TBNA的诊断准确度为95.7%，c-TBNA的诊断准确度为95.3%，故EBUS-TBNA是淋巴结短径<2 cm肺癌患者诊断/分期的首选方法[20]。

大量研究表明，EBUS-TBNA安全性较高，并发症较少，穿刺部位出血、气道痉挛是其常见并发症，气胸、纵隔气肿等严重并发症发生率不足1%，此外，纵隔感染的发生率也极低，可通过严格控制无菌操作过程避免其发生[21-23]。本组病例中共有6例发生并发症，多数轻微，并发症发生率为5.17%，经相关处理后均好转，与胡晓维等[24]研究具有相似的并发症发生率，可通过注意穿刺位置及穿刺技巧避免，说明EBUS-TBNA具有较高的安全性。

综上所述，EBUS-TBNA在NSCLC诊断及淋巴结分期评估中均具有良好的价值，且并发症较少，安全性较高。随着医疗技术的不断进步，EBUS-TBNA在肺癌中会显示出越来越好的应用前景。