保留Retzius间隙的机器人辅助根治性前列腺切除术在中叶突出患者中的优势

钱佳俊， 张梦洁， 邱雪峰， 郭宏骞

随着人口老龄化及筛查手段的逐渐普及，早期前列腺癌的检出也越来越多。根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)已被证明是治疗局限性前列腺癌的有效手段之一，而肿瘤控制、尿控、性功能保留已被提议作为评估RP疗效的标准[1]。机器人辅助根治性前列腺切除术(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)更加微创，在不增加切缘阳性率的同时，有着更好的尿控结果[2-5]。在RARP的过程中有8%～18%的概率会遇到显著中叶突出(protruded median lobe, PML)[6]。Sarle等[7]报道了第一例行RARP的PML患者，并介绍了当年术中遇到的困难。后期有研究报道，手术时间、住院时间和失血量的增加与显著的PML相关[8-11]。此外，PML增加了基底部切缘阳性率，和早期尿控预后差有关[12]。目前已经提出了一些措施来改善显著PML给RARP带来的困难，包括术前评估PML的存在和程度，进入膀胱时更偏头侧，以便对前列腺完全可视化并确定尿道口，甚至用Carter-Thomas装置将前列腺尤其是正中叶向患者的腹壁上拉[9]。然而，所有这些技术都是通过前路方法来完成的，不可避免的打开了Retzius间隙。前路方法是顺行的，这对患有显著PML的患者的膀胱后颈和前列腺之间的平面识别提出了挑战[13]。

保留Retzius间隙的机器人辅助根治性前列腺切除术(retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy, RS-RARP)最早在2010年由Galfano等[14-15]提出，被证明可达到更好的尿控结局[16-18]。与传统方法不同，RS-RARP在技术上是穿过后平面，同时将膀胱颈向后解剖，这种技术能避免显著PML带来的困难。本研究回顾研究RS-RARP治疗显著PML患者的临床效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象和研究设计 选择2017年7月至2019年12月间在南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科由同一位外科医生进行RARP的患者。纳入初次诊断为前列腺癌的患者。排除标准：①无术前MRI检查；②术前行新辅助治疗；③ 术前做过经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)；④有可疑盆腔淋巴结转移或远处转移。最终78例入组，其中39例接受了传统的RARP，39例接受了RS-RARP。收集患者临床数据包括年龄，体重指数(body mass index, BMI)，PSA，经直肠超声测量的前列腺体积，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分，危险分层，临床分期，活检Gleason评分，病理分期，病理Gleason评分，切缘阳性和基底部切缘阳性，尿控(定义为0垫/天)和生化复发(连续两次PSA> 0.2 ng / ml)。同时收集并分析围手术期变量，包括血红蛋白减少，血细胞比容减少，手术时间，操作时间，估计失血量，输血率，性神经保留，术后早期并发症，住院时间。本研究执行的所有程序均符合赫尔辛基宣言，并得到南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会的批准。

1.2 MRI检查和PML测量 所有患者均通过3.0-T MR扫描仪(Achieva 3.0 T TX，Philips Medical Systems，荷兰)，16通道矩阵线圈进行骨盆MRI检查。从T2加权中矢状位图像测量PML。PML即为从膀胱颈到前列腺中叶最高部分的纵向距离。膀胱颈定义为尿道前列腺部的近端开口。显著的PML定义为纵向距离>10 mm。

1.3 手术过程 所有手术均由同一位外科医生使用da Vinci SI机器人系统(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)进行。RS-RARP是通过经腹膜方法进行的[19]，对于膀胱颈的解剖，在去除膀胱周围的脂肪并向后轻轻牵拉前列腺后，可以确定前列腺与膀胱的交界处。之后，确定膀胱颈并在后方仔细解剖，进行单极电灼，可以保留位于正中叶底部的逼尿肌。在高危疾病患者中，进行了广泛的淋巴结清扫术。所有患者均根据RARP的标准术后方案进行管理。 RS-RARP术后7～12 d，膀胱造影阴性，将导尿管拔出。

1.4 病理评估 术后整个切下之组织固定在10%甲醛中，石蜡包埋，切片机切成4 mm的切片，根据斯坦福协议[20]，墨水涂抹后用HE染色。随后，通过扫描系统(Nano Zoomer Digital Pathology，Shizuoka, Japan)将所有组织学切片进行数字化处理。所有病理图像均由专门的泌尿外科病理医生(超过10年的经验)读片。阳性切缘定义为着墨的标本表面有前列腺癌组织存在。

1.5 统计学方法 使用SPSS 22.0(SPSS，Chicago, IL, USA)软件进行统计学分析。非参数连续变量用中位数(M)和四分位间距(IQR)表示，分类变量用率表示。连续变量采用t检验或非参数检验比较，分类变量采用Pearsonχ2检验或Fisher精确检验比较。采用生存曲线比较术后尿控率和生化复发的时间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RARP组和RS-RARP组PML患者临床和病理结果比较 接受RARP或RS-RARP的PML患者的年龄、BMI、术前PSA、前列腺体积、ASA、活检Gleason评分、临床分期和风险分层，差异均无统计学意义(P>0.05)；与RARP相比，RS-RARP的操作时间短，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组之间的估计失血量、住院天数、性神经保留，差异无统计学意义(P>0.05)。与RARP相比，RS-RARP的并发症发生率略低，但差异无统计学意义(20.5%vs.10.3%，OR=0.443，95%CI:0.121～1.615，P=0.209)。两组术后Gleason评分和病理T分期差异无统计学意义(P>0.05)。尽管RARP组患者的总切缘阳性率(25.6%vs.12.8%，OR=0.426，95%CI：0.131～1.391，P=0.151)和基底部切缘阳性率(10.3%vs.5.1%，OR=0.473，95%CI：0.081～2.747，P=0.395)略高于RS-RARP组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 RARP组和RS-RARP组患者的临床和病理学特征比较

2.2 RARP和RS-RARP的PML患者尿控和生化复发结果 RARP组和RS-RARP组患者术后尿控情况见图1。RS-RARP组的尿控结果优于RARP组(HR=1.885，95%CI：1.136～3.128，log-rankP=0.002)。

图1 RARP组和RS-RARP组患者术后尿控情况

RARP组和RS-RARP组患者的无生化复发生存率比较见图2。在12个月的随访中，RS-RARP组的无生化复发生存率较RARP组略低，但差异无统计学意义(log-rankP=0.079)。

注：生化复发定义为连续两次PSA>0.2 ng/ml

3 讨论

显著PML给解剖膀胱后颈和精囊带来了困难，主要是由于视角的受限。突出的中叶可能会迫使外科医生在解剖期间更向后缩回前列腺的后部，从而降低了对该区域的暴露。显著PML的存在扭曲了膀胱颈的正常结构，增加了膀胱颈解剖的复杂性，使得解剖引起的膀胱颈缺损可能更大。所以，显著PML被认为是RARP的解剖难点。在接受RARP手术治疗的显著PML患者中，手术时间较长[8-9]和失血较多[10]已经证实了这一点。在本研究中，接受RS-RARP术的患者操作时间更短，且并发症发生率略低，尽管差异无统计学意义，这可能归因于保留Retzius间隙的方法达到了更好地可视化和暴露了膀胱颈部的后边界。

关于PML对切缘阳性率的影响，一些研究表明，无论PML是否存在，切缘阳性率都是相近的[8-10, 21]。相反，Jeong等[12]报道在术前MRI测量PML时，RARP中PML的程度与较高的基底部切缘阳性率有关。在本研究中，RS-RARP组的患者切缘阳性率及基底部切缘阳性率发生率低于RARP组，但在术后12个月的随访中无生化复发生存率略高，差异无统计学意义(P>0.05)，说明RS-RARP对肿瘤的控制效果较好，不增加切缘阳性率。

PML常与更多的膀胱颈外科手术损伤相关，理论上导致尿控恢复不良。研究表明，显著PML的患者在RARP或腹腔镜前列腺癌根治术后需要更长的时间才能达到尿控[11，22-23]。然而，也有一些研究表明，有或没有PML的患者接受RARP的尿控的恢复率相似[8-9, 21]。我们的结果显示，与RARP组的患者的尿控相比，RS-RARP组患者的尿控结果更好[11, 24]，这可能是由于保留了Retzius间隙内和尿控有关的结构[14]。

本研究存在一些局限性。首先，这是一项单中心，单术者的回顾性研究，样本量相对较小；其次，我们目前的研究缺乏长期的肿瘤学随访数据；最后，学习曲线和外科医生的经验可能会对这项研究的结论产生潜在影响。尽管存在这些局限性，本研究提供了显著PML对RS-RARP的围手术期，肿瘤学和尿控结局的影响。

综上，RS-RARP对于显著PML患者操作时间更短，尿控恢复快，具有显著优势，值得临床推广应用。