经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤的效果及安全性研究

林廷辉， 钟玉全， 张方宇

随着胃肠道内镜及内镜超声检查(endoscopic ultrasonography，EUS)的广泛应用，上消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)的检出率明显增加[1]。以往临床上常规的做法是胃肠道内镜发现上消化道SMT后，再使用EUS进行定期监测。但这涉及到患者的依从性及恶性肿瘤的延迟诊断等问题[2]。因此，现在临床上多倾向于切除SMT。目前切除SMT的方法包括外科手术及内镜下切除术。内镜下切除术包括内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜下挖除术、内镜全层切除术等，均具有痛苦少、恢复快及费用低廉等优势[3-4]。但均有一定的局限性，包括切除不完全、操作中穿孔等风险。近年来，黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)已成为治疗上消化道SMT的一种新技术[5-6]。STER可以保持黏膜的完整性，促进快速愈合，也无胸膜/腹腔感染的风险。本研究回顾采用STER治疗的上消化道SMT患者80例的临床资料,分析有效性及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2018年12月在内江市第一人民医院消化内镜中心接受STER治疗的SMT患者80例，其中男49例，女31例；年龄平均44(21～67)岁。纳入标准：①经CT或EUS确诊为食管/胃贲门SMT，术前估计肿瘤直径1～5 cm；②EUS检查示无恶性肿瘤高风险特征，如边界不规则、内部异质性等；③CT检查示无消化道外转移或侵袭的迹象；④年龄18～70岁；⑤患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①肿瘤位于胃底或胃体上端大弯侧；②患者不能耐受麻醉；③合并有严重的心肺疾病或凝血功能障碍。

1.2 手术方法 胃镜(Olympus GIF-H290)前端附加透明帽，于内镜下(GF-UE260电子环扫式超声内镜，EU-M2000微型超声探头，频率20 mHz)寻找肿瘤并准确定位，必要时辅助黏膜下注射少量靛胭脂。在距离SMT 3～5 cm处行黏膜下注射，以针状刀行倒T形开口，以IT刀逐渐剥离黏膜下组织，建立黏膜下隧道，内镜进入黏膜下，再次逐步剥离黏膜，直至肿瘤充分暴露；以电刀逐层完整剥离肿物，以圈套器圈套切除；无法完整切除时，采用分次剥离圈套切除的方法；术中止血钳进行创面止血，内镜退出隧道，应用金属夹封闭隧道入口，典型病例见图1。

a：位于食管的黏膜下肿瘤；b：在隧道内剥离肿瘤；c：肿瘤摘除后形成的隧道；d：切除后的肿瘤(40 mm×25 mm×15 mm)

1.3 术后处理及随访 术后禁食、禁水，予补液、抑酸、抗感染治疗后，根据患者情况逐渐过渡饮食(流食-半流食-软饭)。密切观察患者有无皮下气肿、呼吸困难、胸闷、胸痛、发热、消化道出血及腹痛、腹胀情况。术后内镜随访，观察创口愈合情况及肿瘤有无复发或残留。术后1、3、6、12个月及之后每年行内镜检查，术后1和12个月行EUS检查，观察伤口愈合情况，检查有无残留的肿瘤组织。

1.4 病理学诊断 将剥离的病变组织用甲醛固定后送病理学检查，并由专业病理科医师做出病理诊断。

1.5 结果 80例患者均成功接受了STER治疗，手术时间平均61.2(25～160)min。发现83个SMT，其中81个为整块切除，另外2个为与气管相邻的巨大食管肿瘤(53 mm×30 mm×18 mm)和巨大贲门肿瘤(30 mm×20 mm×15 mm)，分别采用2块和4块的分块切除法切除。肿瘤长径平均23.2(10.0～55.0)mm，13例长径≥35 mm。SMT位于食管63个，贲门20个；SMT起源于浅固有肌层(muscularis propria,MP)63个，深MP层20个。7例发生术后并发症，均经对症治疗后缓解。病理诊断:肌瘤68个(81.9%)；腺瘤15个(18.1%)。术后并发症7例(8.8%)，其中皮下气肿2例(2.5%)，气胸1例(1.3%)，黏膜穿孔1例(1.3%)，胸痛3例(3.8%)。术后住院时间平均10.2(1～33)d。平均随访10.2个月未见肿瘤复发。

2 讨论

内镜下切除术已成为肿瘤长径<5 cm上消化道SMT的一线治疗手段。然而对于源自MP层的SMT，内镜黏膜下剥离术的整块切除率仅为64%～75%[7]。虽然内镜黏膜下挖除术和内镜全层切除术具有更高的整块切除率，但也会导致严重的并发症，如穿孔、大量出血及继发性纵隔感染等，限制了其在临床上的广泛应用[8]。

近年来，STER已经用于治疗上消化道SMT，并且在为数不多的病例研究中体现了良好的效果，这种新的内窥镜技术在保持消化道黏膜的完整性、促进伤口快速愈合、缩短手术时间及减少术后并发症发生率方面具有明显优势[9]。本研究结果显示，所有SMT均切除成功，整块切除率为97.6%，无严重术后并发症发生；术后随访期间无肿瘤复发，表明STER对于源自MP层的上消化道SMT是可行、安全且有效的治疗手段。

由于黏膜下隧道的空间有限，大多数研究人员建议STER可切除病灶的最大直径为35 mm[10-11]。但也有少数研究人员报道了STER成功切除长径>35 mm的肿瘤，如Kumbhari等[12]采用STER技术切除了1例巨大食管平滑肌瘤(60 mm×28 mm×22 mm)。Gong等[13]采用STER成功切除肿瘤的最大径为40 mm。本研究采用STER技术切除了13例长径>35 mm的SMT，其中12例(92.3%)采用了整块切除术。在随访期间无肿瘤复发。根据笔者的经验，做到以下几点有助于成功实施整块切除术：①根据肿瘤的大小可以适当延长纵向切口，一般切口长度应≥2 cm；②隧道的宽度应超过SMT的直径，这样有利于肿瘤的切除；③术中应充分暴露肿瘤，隧道应延伸至肿瘤远端至少2 cm，肿瘤两侧至少有1 cm的间隙，确保有足够的工作空间用于切除，并减少手术相关并发症的发生率；④不要破坏肿瘤的包囊，对于源自深MP层的SMT或与底层MP及浆膜层紧密相连的肿瘤组织，应行包括病变组织、底层MP及浆膜层在内的全层切除术。

虽然STER治疗SMT有效，但本研究共发生7例与手术相关的并发症，经保守治疗痊愈，无继发性感染及长期不良后果患者。根据笔者的经验，做到以下几点有助于减少术后并发症：①CO2能够迅速被人体吸收并通过肺部呼出体外，在STER操作过程中建议使用CO2气泵，以减轻隧道内压力，避免压力过大使气体沿固有肌层肌间隙渗漏[14]；②由临床经验丰富的内窥镜技术专家进行手术操作；③在术中应密切监测患者的生命体征及肺气肿迹象。本研究也存在一定的局限性：为回顾性研究，未与其他内窥镜技术或手术方法比较；随访时间较短，在未来需要进行大规模的比较研究来评估STER相对于其他技术的优势，以及对STER技术的长期效果进行评估。

综上所述，STER是一种可行、安全、有效的治疗上消化道SMT肿瘤的方法。即使肿瘤最大径>35 mm，STER仍然是一种有效的治疗手段。