健康体检主检报告书写质量提升的控制措施及效果评价

马会民，白萍萍，张文姜，李永丽

(河南省人民医院/河南省慢病管理重点实验室，河南 郑州 450000)

健康体检报告是重要的医疗文件，必须科学、客观真实地反映受检者的健康状况[1]。主检报告是体检报告的核心与灵魂，它是对当次乃至历次体检结果的梳理与归纳，是对受检者健康状况的整体评估，也是健康管理的重要依据，更是体检机构医疗技术水平、服务能力和管理水平的综合体现[2]。提升体检报告的书写水平，评价健康指导的效果，加强学科发展内涵建设也迫在眉睫。本研究就河南省人民医院健康管理科持续健康体检主检报告书写质量控制进行分析与研究，探讨提升健康体检主检报告书写质量的具体措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象随机抽取体检系统2019年1月至2020 年12月每月20日的体检报告，体检报告由健康管理科10 位主检医生书写完成，按抽检率3%计算，2020年抽取的2 265份作为观察组，2019年抽取的2 168份作为对照组。

1.2 干预方法根据体检报告的形成流程，建立报告形成前、行成中和形成后的全程质量控制。科室于2020年成立了以科主任为组长的4级体检报告质控构架，每月召开1次体检报告质量控制会议，将质量控制量表中存在的问题应用计划(plan)、执行(do)、检查(check)和处理(act)即PDCA循环进行改进和效果评价。进一步规范了主检报告管理制度、主检报告讨论与会诊制度等相关制度。每周组织1次业务学习，内容包括新业务、新技术、行业最新指南、医生共识等。同时逐渐实现体检信息系统与医院信息系统融合，开通网上预约体检、微信端体检报告查询等，并利用信息化做好阳性结果管理路径[3]。体检报告实行“分级审核、共同负责”的原则，对体检报告引发的投诉，1至4级质控成员均有连带责任，引导团队树立整体质量安全意识[4]。坚持以健康管理学科为主体，以临床多学科为支撑的“健康管理及多学科诊疗”发展模式，发现疑难问题及时与各科室医生进行沟通，会诊，为受检者提供全程、全方位的健康管理服务，保证体检报告结论的准确性与健康管理建议的合理性[5]。

1.3 观察指标参考2020年《中华健康管理学杂志》编辑委员会编写的《体检主检报告撰写专家共识》，依据主检报告的书写八大原则权威性与规范性原则，结论排序原则，临床思维的“一元化”原则、时效性原则、动态化原则、个体化原则、一致性原则、主检结论五要素原则[2]，健康管理科制定了体检报告主检质量标准评分表(满分100分)，根据原则要求、评估要素、缺陷内容说明进行计分，得出最终分值。分数≥90 为甲级优秀报告；75≤分数<90 为乙级合格报告；分数<75为丙级不合格报告。对抽查的体检报告进行统计分析，比较体检报告书写质量及质控效果。

1.4 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。计数资料以构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体检报告不合格率对照组抽检报告不合格率高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 体检报告不合格率比较[n(%)]

2.2 投诉率对照组由体检报告引发的投诉有12例，投诉率为0.017%；观察组为4例，投诉率为0.005%，差异有统计学意义(χ2=4.376，P=0.036)。

2.3 满意度体检客户对体检报告的满意度调查显示，对照组满意率低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 体检客户对体检报告的满意度调查[n(%)]

3 讨论

健康管理是新兴学科，质量与安全是该学科必须要守住的底线，不可逾越的红线，发展壮大的生命线[6]。目前体检报告书写中存在的问题主要体现在以下几个方面。(1)个别医护人员未核对体检资料的完整性和准确性，部分影像结果和实际结论不符，这与个别医护人员责任心不强有关。可采取严格的质量考核奖惩制度，对不合格报告要追究责任并给予适当的经济处罚，引导团队树立整体质量安全意识。(2)健康管理建议缺乏个性化。比如孕妇甲胎蛋白偏高可属于正常，但是如果只关注结果，没有考虑其他相关因素，给出的主检报告将会千篇一律，不切实际。缺少对慢性病风险的预测，慢性病风险管理中缺少实施方法、监测指标、随访时间要求等[7]。(3)检查结果缺乏动态对比分析。动态分析比较受检者多次体检结果非常重要，可以发现疾病的动态变化趋势[8]。如2020年体检胸部CT提示双肺微小结节，与2019年结果一致，则考虑该肺结节为低危结节。纵向比较和分析可为受检者提供全面准确的个体化报告和健康管理建议，对无改善甚至趋坏的指标给予提醒，引起重视，能够起到很好的健康教育和督促作用。(4)体检信息系统问题。 检验结果回传体检系统过早，修改后的结果未覆盖之前的结果，部分化验数据传输不全等。体检软件的先进性是决定体检报告质量的重要因素，需要根据发现的问题不断进行更新升级，才能促进体检工作的可持续发展。通过采取相关措施持续提升体检报告书写质量，可降低体检报告的不合格率，有效提高体检报告的质量，降低体检客户投诉率，提高体检客户满意率。

健康体检主检报告质控工作还有很多需要完善的地方，如何使质控工作更有效、更充分地体现专业质控特点，并使这些指标可测量、分析、改善、公开十分重要。提升体检报告书写质量可减少体检报告的不合格率，降低体检客户投诉率，提高满意度。