盆腔子宫内膜异位症合并不孕患者阴道菌群异常的影响因素分析

赵玲玲，康伟华

(巩义市人民医院 妇科，河南 郑州 450000)

盆腔子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)常见于育龄女性，是指具有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置，临床表现为不孕、盆腔疼痛和粘连持续性加重，其发病率为10%～15%，EMs呈现逐年增长和年轻化趋势[1]。不孕症患者EMs的发病率为50%[2]。不孕症是社会和家庭共同关注的问题，是多种妇科疾病共同作用的结果。生殖道感染是女性不孕的重要原因之一，而生殖道感染与女性阴道微生态有关[3]。基于此，本研究选取105例盆腔EMs合并不孕患者作为研究对象，以期为临床预防治疗EMs合并不孕患者提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2020年12月巩义市人民医院收治的105例盆腔EMs合并不孕患者作为研究对象。根据Nugent评分将患者分为菌群正常组(n=38)和菌群异常组(n=67)。菌群异常组年龄23～45岁，平均(33.99±4.04)岁；不孕时间1～18 a，平均(8.63±5.87)a；按照子宫内膜异位症美国生育协会修正分期[4](revised American Fertility Association staging，r-AFS)标准，Ⅰ期19例，Ⅱ期32例，Ⅲ期13例，Ⅳ期3例；乳杆菌减少41例，革兰阳性小杆菌21例，细菌性阴道病3例，菌群抑制1例和外阴阴道假丝酵母菌病1例。菌群正常组年龄23～44岁，平均(32.10±4.14)岁；不孕时间1～19 a，平均(8.89±5.75)a；按照r-AFS分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。两组年龄、不孕时间、r-AFS分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经巩义市人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床诊断为盆腔EMs合并不孕；②r-AFS分期为Ⅰ～Ⅳ期；③年龄>20岁；④接受宫腹腔镜联合手术。(2)排除标准：①合并甲状腺疾病及多囊卵巢综合征等内分泌系统疾病；②先天性生殖器官发育畸形；③严重心、脑疾病；④近期接受促排卵或激素药物治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1阴道微生态 在患者阴道侧壁上1/3处用长棉签采集阴道分泌物，用光镜检查清洁度及有无真菌菌丝、滴虫。涂片后进行革兰染色，镜下检测并观察阴道微生态菌群，采用Nugent标准，细菌性阴道病为积分≥7。采用pH精密试纸测定阴道pH值，pH值≤4.5为菌群正常，pH值>4.5为菌群异常。

1.3.2手术方法 所有患者均接受宫腹腔镜联合手术，先采用腹腔镜探查子宫表面、卵巢、输卵管、宫骶韧带、盆腹腔等EMs异位灶可能分布的区域，并对盆腔粘连情况进行检查。再采用宫腔镜检查宫底、宫腔前后壁及侧壁、宫颈、双侧输卵管开口，然后留置输卵管通液管于宫腔内。再在腹腔镜下进行盆腔粘连松解术、异位病灶切除及烧灼术、EMs囊肿剥除术、EMs囊壁烧灼电凝术等，术中保护卵巢组织。最后进行诊断性刮宫，采用宫腔镜下电切术切除息肉。

1.4 观察指标(1)患者既往疾病史(痛经史、盆腔炎史、盆腹腔手术史、阑尾炎史)与阴道菌群异常的关系；(2)患者盆腔EMs病灶、输卵管积水、盆腔粘连、输卵管不通、输卵管扭曲与阴道菌群异常的关系；(3)患者阴道菌群异常的影响因素，将年龄设为20～25岁、26～30岁、31～35岁、35～40，性生活频率设为1～2次·周-1、3～4次·周-1、>4次·周-1，不孕时间设为≤5 a、>5 a。

2 结果

2.1 阴道菌群异常相关因素分析经单因素分析，两组患者年龄、性生活频率、不孕类型、人工流产史、输卵管妊娠史、宫腔操作史、宫内节育器史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不孕时间、流产后并发症、药物流产史为阴道菌群异常的影响因素(P<0.05)。见表1。以单因素分析中P<0.05的因素作为自变量，多因素logistic分析结果显示，有流产后并发症、有药物流产史为阴道菌群异常的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 阴道菌群异常的单因素分析[n(%)]

表2 阴道菌群异常的多因素logistic回归分析

3 讨论

阴道微生态由机体的内分泌调节功能、解剖结构以及微生态菌群组成，因而雌激素水平、阴道pH值和乳酸杆菌在维持阴道平衡中起着重要作用[5]。本研究结果显示，盆腔EMs合并不孕患者菌群异常者多于菌群正常者，可能在于患者存在潜在的生殖道感染。生殖道感染会造成阴道炎症，阻碍精子的前向运动，甚至杀死精子，造成不孕。同时，炎症可能破坏输卵管黏膜，或引发盆腔粘连，影响输卵管的拾卵功能[6]。子宫内膜异位症患者痛经的发生率可达50%～91%，而有研究表明，阴道菌群异常与EMs的发生发展及是否合并不孕均有关[7]。本研究经病原菌分析发现乳杆菌减少41例，革兰阳性小杆菌21例，细菌性阴道病3例，菌群抑制1例和外阴阴道假丝酵母菌病1例。乳酸杆菌是女性常见的阴道菌群，主要是因为乳酸杆菌可以将糖原转化为乳酸，使阴道pH值维持在3.8～4.2，在这种酸性环境中致病菌微生物的繁殖被抑制[8]。同时乳酸杆菌具有极强的黏附作用，可以防止致病菌从阴道壁黏膜侵入，减少阴道炎的发生，且乳酸杆菌产生的抑制物可杀伤细菌[9]。细菌性阴道病是阴道菌群失调产生的一种混合感染，主要是因为致病菌的繁殖增加了有机酸和代谢产物酶，从而破坏机体的防御系统，使致病菌进入上生殖道，引发输卵管炎症、相互粘连，最终造成输卵管扭曲[10]。

影响女性阴道菌群异常的因素包括药物、性生活、性激素、阴道pH值、妊娠与否、环境等因素，本文以105例盆腔EMs合并不孕患者为研究对象，分析年龄、性生活频率、不孕时间、不孕类型、流产后并发症、药物流产史、人工流产史、输卵管妊娠史、宫腔操作史、宫内节育器史对阴道菌群异常的影响，发现年龄、性生活频率、不孕类型、人工流产史、输卵管妊娠史、宫腔操作史、宫内节育器史与阴道菌群异常无相关性，不孕时间、流产后并发症、药物流产史为阴道菌群异常的影响因素。对于不孕时间超过5 a的患者，要进行预防性治疗，减少阴道菌群异常的发生，从而维持阴道微生态平衡。进一步logistic回归分析显示，有流产后并发症、有药物流产史为阴道菌群异常的危险因素。研究结果表明，药物流产是引起阴道炎症的主要影响因素，可能是因为药物流产后患者阴道出血时间长，再加之药物因素，对阴道内分泌产生影响，因而对有流产需求的妊娠期妇女，尽量避免使用药物流产。流产后并发症的产生可能是因为阴道乳酸杆菌减少所致，因而在患者流产后应注重护理，关注有无乳酸杆菌减少问题，并进行及时治疗。

综上所述，盆腔EMs合并不孕患者阴道菌群异常占比较高，对合并流产后并发症、合并药物流产史的患者进行预防性治疗，有助于改善患者阴道菌群异常。