糖尿病合并阿尔茨海默病患者在不同等级医疗机构就诊的连续性照护感受比较

刘亚楠，冯美玉，谷营营，闫朝霞，陈小平

(河南大学第一附属医院 内分泌科，河南 开封 475001)

在我国，糖尿病合并阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)的患者并不少见。大量研究证实，糖尿病与AD的发病率呈正相关，是AD发生的独立影响因素[1]。近年来，“小病在基层、大病进医院、康复回社区”的新医改模式正在不断推进[2]。糖尿病合并AD患者需要经历医院、社区和家庭的往复过程，可接受到不同层次、不同专业人员的照护，实现跨机构的连续性照护有助于促进患者康复[3]。跨不同等级医疗机构的连续性照护是连续性照护整个链条中的重要组成部分，其核心内容是通过协作、联系和信息共享等方式实现各级医疗机构间慢性病患者信息、关系和管理的连续性[3]。但受当前医疗环境及各级医疗卫生组织的功能结构性问题的影响，患者在就医过程中获得的诊疗质量存在一定差异[4]。因此，本研究旨在探讨糖尿病合并AD患者在不同等级医疗机构就医时的连续性照护感受，并分析影响连续性照护感受的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样法，选取2020年1—12月于河南大学第一附属医院内分泌科病房和门诊就诊的106例糖尿病合并AD患者，男63例，女43例；年龄60～72岁，平均(67.24±3.31)岁。本研究经河南大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①为2型糖尿病，符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]诊断标准；②AD符合《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》[6]中关于AD的诊断标准；③年龄超过60岁；④过去6个月内由于不同级别医院就诊史；⑤意识清楚，具有良好的认知和沟通能力，能独自完成问卷调查；⑥患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并急性感染性疾病；②合并认知障碍；③合并精神疾病。

1.3 调查方法

1.3.1资料收集 采用自制调查表收集患者一般资料，包括性别、年龄、婚姻、受教育程度、个人月收入、医保报销比率、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、认知情况、对医疗机构的信任度[8]等。认知情况采用简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评估，总分为30，得分越高表示患者认知功能越好[7]。患者对医疗机构的信任程度采用吴华丽等[4]设计的问卷调查，该问卷包括6个维度，30个条目，采用5级评分法，得分越高说明该条目对信任度的影响程度越大。

1.3.2连续性照护感受调查 采用闫琳等[8]编制的中文版跨不同等级医疗机构的病人连续性照护感受问卷(cuestionario continuidad asistencial entre niveles de atención，CCAENA)收集。该问卷包括与社区医护人员的关系(7个条目)、与医院医护人员的关系(7个条目)、管理的连续性(5个条目)和信息的连续性(2个条目)4个维度，共21个条目。问卷采用Likert 4级评分法，每个条目计0～3分，得分越高说明患者对连续性照护的感受越强。本研问卷评估一致性信度Cronbach’sα为0.755，效度系数为0.840。采用现场调查法，由调查员向患者发放问卷，填写前解释本研究的目的及填写要求，以不记名的方式，由患者填写，时长10～15 min，填写完毕后当场收回，并与患者核实结果。共发放问卷106份，有效收回问卷106份，有效收回率100.00%。

2 结果

2.1 连续性照护感受情况CCAENA结果见表1。

表1 糖尿病合并AD患者连续性照护感受情况分)

2.2 单因素分析受教育程度为大专及以上、FPG<6.1 mmol·L-1、HbA1c<7.0%、非认知障碍以及对医疗机构非常信任患者的CCAENA评分较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 CCAENA评分的单因素分析分)

2.3 多元线性回归分析以患者连续性照护感受水平为因变量，以受教育程度、FPG水平、HbA1c水平、认知情况以及对医院的信任程度作为自变量，行多元线性回归分析，结果显示，HbA1c水平和对医院的信任程度是糖尿病合并AD患者连续性照护感受水平的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 多元线性回归分析

3 讨论

患者的连续性照护感受是评价不同等级医疗机构护理质量的指标之一[8]。本研究结果显示，CCAENA评分处于较低水平，提示患者对不同等级医疗机构的连续性照护感受并不满意。有研究显示，三级医院床位资源供不应求，多属于过饱和状态；基层医院受医疗水平、检测设备、治疗手段的影响，其床位使用率较低[9]。进一步分析发现，中文版CCAENA各条目中评分最高的为与社区医护人员的关系，最低的为信息的连续性维度。分析原因，相对于三甲医院，基层医疗机构每日门诊就诊量较少，患者与医护人员交流的机会较多，时间较长，并能在就诊时选择固定的医护人员，因而与社区医护人员关系评分较高。信息的连续性是指对患者既往事件和个人信息进行调取，以保证医疗信息的准确性和时效性，避免重复检查[10]。目前我国不同医疗机构间数据还无法做到互联互通，患者跨医院就诊时，需要自带检查结果、既往住院病历，为医护人员提供治疗参考，无法完成各医院间的信息共享，信息的连续性仍欠缺[11]。

本研究发现，HbA1c水平是糖尿病合并AD患者连续性照护感受水平的影响因素。我国基层医疗机构技术落后，医疗水平较低，随着医疗机构级别的降低，患者的信任度也逐渐下降[12]。疾病相关指标得到良好控制是患者肯定医疗机构诊治水平的直接标准。提高医护人员的诊疗技术，改进医院检查方法对改善患者的连续性照护感受至关重要。本研究还发现，对医院的信任程度亦是糖尿病合并AD患者连续性照护感受水平的影响因素。对医院的信任程度包括对医疗水平、对医疗人员沟通技巧的认可及对患者隐私的保护[13]。因此，基层医疗机构应提高医生医疗水平，提高护理人员的专业照护能力，确保患者就诊时能获得高质量诊治，进而改善照护感受。目前，“以人为本”的医疗理念不断地融入到诊疗过程中，患者在获得更好的医疗服务的同时，其人格、自尊、情感也需要保护和尊重[14]。因此，在提高诊疗技术的同时，基层医疗机构应重视培养与患者的沟通技巧，增强服务意识，改善患者就诊时的照护感受。

综上所述，糖尿病合并AD患者在不同等级医疗机构就医时的连续性照护感受评分普遍较低，可能受血糖控制水平及对医疗机构的认可度的影响。但是本研究纳入的样本量较小，地区较局限，调查结果可能存在偏倚，临床下一步研究应扩大样本量进行论证。