未经治疗的CLL与MT2A-ELL融合突变的AML双重白血病1例

张诗林，乔森楠，韩 薇，胡瑞萍，高素君*

(1.吉林大学白求恩第一医院 肿瘤中心,吉林 长春130021;2.吉林大学再生医学科学研究所)

慢性淋巴细胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一种成熟的B细胞肿瘤，可引起患者的免疫抑制状态，增加其他类型癌症的发生率。根据以往研究，与一般人群相比，CLL患者同时发生恶性肿瘤(如肺癌、黑色素瘤等)的风险更高[1]。除了发展成实体瘤外，CLL患者易并发多发性骨髓瘤[2-3],骨髓增生异常综合征(MDS)和急性髓系白血病(AML)。然而，自20世纪70年代以来，只有数十例CLL并发其他血液系统恶性肿瘤的报道[4-8]。目前，CLL患者继发多发性骨髓瘤及其他血液系统疾病多认为与治疗有关，并且这些患者的预后更差[9]。因此，全面了解CLL合并其他血液系统恶性肿瘤的诊断和临床特点，对提高患者生存率至关重要。本文报告1例罕见的初诊的CLL，同时发生KMT2A-ELL融合基因突变相关的急性髓系白血病，即初诊为B-CLL与AML双重白血病。

1 病例资料

女性患者，64岁，腰腹部疼痛6 h，伴有间歇性呕吐来就医。患者有8年糖尿病和7年冠心病病史，无高血压、输血、肝炎、肺结核、SAR、吸烟或饮酒史。入院检查显示，患者神志清醒，体位活跃，面部锐利，皮肤弹性正常，未发现浅表淋巴结肿胀。下腹部疼痛，无反跳压痛、肌肉紧绷、腹部肿块和墨菲征，但左肾区叩击痛(+)。在过去的两个月内，病人报告间歇性疲劳，双下肢水肿，呼吸困难，偶尔发烧达39℃。CT检查结果显示，患者有支气管炎及双肺感染，腹腔及腹膜后多发淋巴结，左输尿管梗阻，脂肪肝。尿常规检测结果显示有泌尿系统感染。血常规检测结果显示：WBC为15.18×109/L，中性粒细胞0.03%(绝对值0.54×109/L)，淋巴细胞水平为0.84%(绝对值13.37×109/L)，单核细胞水平为0.12%(绝对值1.93×109/L)，核细胞水平为1.93×109/L，红细胞水平为1.93×1012/L，血红蛋白70 g/L，红细胞压积0.214L/，平均红细胞体积(MCV)为110.9 fL，铁蛋白为697.0 μg/L，网织红细胞为4.11%，血小板为93.5×109/L。患者经多学科会诊后转入肿瘤中心血液科，进行血液病检查。

2 检查结果

2.1 骨髓形态学检查结果骨髓有核细胞增生活跃，粒细胞比例明显减少(0.5%)，红细胞比例减低(1%)、形态正常。成熟红细胞轻度大小不等，单核细胞比例增加(33%)，原始幼稚单核细胞占23%，淋巴细胞占67.5%，幼稚淋巴细胞占3.5%。全片共找到16个巨核细胞，血小板成堆易见。血片淋巴细胞比例增多，原始单核细胞占3%，说明骨髓有核细胞中存在两群病理细胞，即异常淋巴细胞与髓系原始细胞。

2.2 骨髓活检结果骨髓有核细胞增生活跃，髓系原始细胞比例增加(占50%-60%)，呈弥漫性分布。成熟的粒细胞及有核红细胞少见，散在分布，巨核细胞少。淋巴细胞散在分布，网状纤维染色(MF2级，局灶性)。

2.3 骨髓细胞化学染色结果POX染色病理细胞100%阴性，特异性酯酶ASD(22分)22%阳性，非特异性酯酶阴性α-NAE。

2.4 免疫组化检测结果髓系原始细胞CD34、CD117、MPO呈阳性(染成棕色)，而淋巴细胞CD3、CD20和CD5呈阳性。

2.5 染色体核型分析结果9个有丝分裂期，均为正常核型：46，XX[9]

2.6 骨髓流式细胞检查结果T细胞占有核细胞的14.22%，表达CD34、CD117dim、CD123、CD43、CD13、CD38、CD33、HLA-DR，部分表达CD19dim、CD200dim，不表达CD5、CD7、CD2、CD10、CD20、CD138、CD81、CD23、CD11c、FMC7、CD103、CD22、CD25，CD36、CD11b、CD16、CD14、CD64、CD15、CXCR4、CD79b、cCD3、cmpo、cCD79a、mKappa，为异常髓系原始细胞。CD19+占有核细胞总数的58.1%，表达CD19dim、CD5dim、CD81dim、CD200、CD79b、CD43、CD23、CD22dim、HLA-DR、mKappadim；部分表达CD20dim、CXCR4；不表达CD34、CD117、CD38、CD7、CD2、CD10、CD138、FMC7、CD103、CD25、CD36、CD11b、CD16、CD13，CD33、CD123、CD11c、CD14、CD64、CD15、cCD3、cMPO、cCD79a和mLambd，为异常的单克隆B淋巴细胞。结果表明，有核细胞中见两群异常细胞，其中CD19+细胞为异常单克隆B淋巴细胞(CD5+CD10-)，占58.10%。细胞表型也符合B-CLL(B-CLL积分系统积5分)。同时可见14.22%的异常髓系原始细胞。

2.7 白血病融合基因筛查(RT-qPCR)检测结果在54个与白血病相关的融合基因中，只有KMT2A-ELL阳性，提示与KMT2A-ELL相关的AML。进一步检测了B淋巴细胞免疫球蛋白重链(IGH)基因重排和T淋巴细胞受体(TCRβ/TCRγ) 基因重排，结果均为阴性。

2.8 FISH检测结果在TP53/CEP17(17P13.1/17p11.1-q11.1)、RB1(13q14)、ATM(11q22.3)、CEP12(12p11.1-q11.1)和MYB(6q23)基因中未检测到重排。而MLL(11q23)基因检测到3个信号(1红2绿)，阳性率为39.5%。MLL基因3′端是红色信号，5′端是绿色信号。基因融合会产生两个黄色信号；一个红色和两个绿色信号的检测表明MLL基因(KMT2A)发生了基因重排，也提示了该患为与KMT2A-ELL相关AML。(5′MLL×2，3′MLL×1)[79/200]。

2.9 骨髓二代测序结果对骨髓标本检测了193个与血液肿瘤密切相关的基因外显子区域的表达情况(图1)，包括单核苷酸变异(SNV)和小插入/缺失(INDEL)。结果表明，TP53基因编码区p.V157F发生错义突变，WT1基因编码区p.V220fs和p.A382fs发生移码突变。

图1 二代测序结果 A:TP53错义突变，B:WT1 p.V220fs移码突变C:p.A382fs移码突变

3 讨论

本文报告了一例初治的CLL患者同时发生AML的罕见病例。病人表现为间歇性疲劳，双下肢水肿，呼吸困难，偶尔发烧达39℃，CT检查结果提示支气管及双肺感染，白细胞增高、贫血、血小板减少。进一步的骨髓形态学、骨髓活检、骨髓免疫化学、核型分析、流式细胞术、RT-qPCR和二代测序，证实了该患者为B-CLL和KMT2A-ELL融合基因突变的AML的双重白血病。

近年来B-CLL和AML在同一个病人中发生的病例偶有报道[4-8]，多数是诊断为CLL的患者，经过药物治疗后继发AML的现象，该病的发病机制尚不清楚。一些研究表明，B细胞功能的丧失或解除调控导致免疫监视功能的降低，或者发生了基因突变，导致新的肿瘤的发生。另一些研究表明，使用烷化剂(CLL的一种常见治疗方案)可能会增加第二种肿瘤的发生率。我们报道的病例，是罕见的初诊时即诊断为CLL和AML的双重白血病病例。进一步检查发现，其病因可能与遗传背景以及基因突变密切相关。

有文献报道，12%的成人AML、7%的儿童AML和15%的婴儿AML中存在KMT2A-ELL融合基因[10]。然而，KMT2A-ELL在急性髓细胞白血病发病机制中的确切作用仍不清楚，只有动物研究表明，融合蛋白对造血祖细胞的增殖潜能具有增强作用[11]。本病例除了KMT2A-ELL融合外，二代测序的结果也显示该患者有TP53和WT1基因突变。ClinVar(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/).数据库分析表明，TP53基因编码序列存在p.V157F错义突变，是一种潜在的致病性突变。 此外，COSMIC 癌症数据库(https://cancer.sanger.ac.uk/cosmic)分析结果表明，这种突变在血液肿瘤中普遍存在。TP53是一种典型的肿瘤抑制因子，参与维持基因组稳定性、调节细胞衰老、凋亡、代谢和DNA修复等多种生物学过程。TP53基因突变与AML、MDS、MPN、ALL、CLL、MM的发生密切相关，提示预后不良。关于WT基因，p.V220fs和p.WT1基因编码序列中存在A382fs移码突变，改变了翻译阅读框，导致氨基酸序列的改变。COSMIC 癌症数据库显示p.A382fs突变常见于血液肿瘤。WT1蛋白是一种转录因子，在细胞的生长和分化中起重要作用。WT1基因突变一般为无义突变、移码突变和剪接突变，主要见于AML、ALL和MDS。