三维超声斑点追踪成像对小儿不典型川崎病冠状动脉病变的诊断价值

姜 华，胡尧舜

(1.遂宁市中心医院 儿科，四川 遂宁 629000；2.四川大学华西广安医院,儿科，四川 广安638000)

川崎病属于急性血管炎综合征，容易发生于婴幼儿群体。有报道称，儿童获得性心脏病常见病因为川崎病，冠状动脉病变为患者最常见并且最严重并发症[1]。在人们对川崎病认识不断深入条件下，发现有的患者不完全符合川崎病诊断标准，因此提出了不典型川崎病的概念[2]。有调查显示，在川崎病患者中，不典型川崎病占大约19.4%[3]。临床发现，不典型川崎病患儿具有症状轻与体征少的特征，一般主要症状大约2-3项，但基本上所有患者均存在冠脉炎，可造成不同程度冠脉损伤[4]。准确诊断不典型川崎病冠脉病变，对指导患者临床治疗以及防治相关并发症具有重要意义。尽管冠脉血管造影(CAG)为临床诊断冠脉病变“金标准”，但由于其具有辐射以及侵入性，导致患者接受度不高。三维超声斑点追踪成像(3DE-STI)检查操作简单，且具有无创性与可重复性，已经在冠心病心功能检查中得到广泛应用[5-6]。当前，关于3DE-STI应用于小儿不典型川崎病的报道并不多。本文主要探究3DE-STI对不典型川崎病患儿冠脉病变的诊断价值，希望为临床提供可靠指导。

1 资料与方法

1.1 研究资料选取2017年5月至2020年6月遂宁市中心医院105例不典型川崎病患儿。纳入标准：①出现持续发热症状>5 d；②与川崎病诊断标准[7]中的2或3项相符；③1-12岁；(④在行3DE-STI检查后接受CAG检查，且影像学资料完整；⑤患儿家属对研究知情，签署知情同意书。排除标准：①过敏体质；②系统性红斑狼疮、猩红热或者Stevens-Johnson综合征患者；③合并严重肝肾功能障碍或者造血系统疾病。其中男65例，女40例，患儿年龄1-12岁，平均(7.02±1.14)岁。

1.2 方法常规超声：使用超声诊断仪(型号：GE Vivid)以及M5SC探头，其中探头频率设置为1.7-3.3 MHz；指导患者取左侧卧位，然后连接心电图，测得常规超声检查参数，主要为左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)及左室射血分数(LVEF)等。3DE-STI检查：使用同样型号的超声诊断仪以及4V探头，将其频率设置为1.5-4.0 MHz，并且帧频应≥患者心率40%；指导患者处于左侧卧位，在其心尖搏动最明显部位放置探头，摄取四腔四腔心切面显示清晰声像图，指导患者屏气后完成三维重建过程。在GE EchoPAC工作站之中导入3D图像予以脱机分析，对患者左室心肌功能进行测定，采用软件自动追踪相应感兴趣区域(ROI)，记录左室3D整体纵向应变(3D-GLS)、3D整体径向应变(3D-GRS)、3D整体面积应变(3D-GAS)与3D整体周向应变(3D-GCS)等3D应变参数。参照CAG检查结果，通过冠脉Gensini评分法[8]进行冠脉狭窄程度判定：评分0分为冠脉正常，<25分为轻度病变，25-50分为中度病变，>50分为重度病变。

2 结果

2.1 常规超声、3DE-STI与CAG对照常规超声诊断敏感度88.30%(83/94)，特异度63.64%(7/11)，准确率85.71%(90/105)，Kappa值0.41；3DE-STI诊断敏感度96.81%(91/94)，特异度81.82%(9/11)，准确率95.24%(100/105)，Kappa值0.76；3DE-STI诊断敏感度、准确率明显高于常规超声(P<0.05)，两种检查方式诊断特异度无显著差异(P>0.05)，见表1、表2。

表1 常规超声、3DE-STI与CAG对照

表2 常规超声与3DE-STI诊断比较

2.2 冠脉正常组与病变组常规超声参数、3DE-STI参数比较2组LVEDV、LVESV、LVEF比较无显著差异(P>0.05)；病变组3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS以及3D-GCS明显小于正常组(P<0.05)，见表3。

表3 冠脉正常组与病变组常规超声参数、3DE-STI参数比较

2.3 不同病变程度组3DE-STI参数比较重度组3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS、3D-GCS明显小于轻、中度组(P<0.05)，且中度组明显小于轻度组(P<0.05)，见表4。

表4 不同病变程度组3DE-STI参数比较

2.4 病例图片分析患儿男，9岁，临床诊断为不典型川崎病，冠脉发生病变，图1-图4为3DE-STI牛眼图。

图1 3D-GLS图像 图2 3D-GCS图像 图3 3D-GAS图像 图4 3D-GRS图像

3 讨论

斑点追踪成像(STI)主要通过记录与追踪人体心肌微小斑点具体运动状态的方式，了解心肌受损情况，通常不易受检查操作人员的主观影响，具有较高可重复性，能够为心肌功能评估提供准确、客观依据。STI由于可早期诊断人体心功能受损，反映左室心肌位移情况，因此临床应用越来越广泛[9]。3DE-STI在常规二维超声STI检查方式的基础上采取了3D超声技术，可于立体空间之中对心肌运动进行追踪，呈现心肌位移以及运动情况，从而更精准地诊断左室心肌功能。以往研究以冠心病患者为对象，发现STI能够用于冠脉狭窄病变的评估[10]。本研究显示，3DE-STI诊断敏感度、准确率分别为96.81%、95.24%，明显高于常规超声，与CAG对照，Kappa值0.76，表明3DE-STI诊断小儿不典型川崎病冠脉病变与CAG结果高度一致，诊断价值较常规超声更高。分析原因，常规超声检查图像一般来自不同心动周期，可能存在追踪错误等情况，同时二维只能呈现心脏平面影像；3DE-STI则具有可重复性高的特征，能够多角度、动态呈现血管解剖结构，更为敏感地检出病变。

既往相关研究表明，川崎病患者LVEF以及左室短轴缩短率比较无明显差异，提出川崎病心肌变形能力减弱可能发生于心脏收缩能力损伤之前[11]。本研究中，正常组与病变组患者LVEDV、LVESV、LVEF比较无明显差异，与上述研究观点基本相符，说明常规超声不能评估不典型川崎病患儿心肌改变情况。有报道称，3DE-STI应变值可以较好地呈现心肌收缩以及射血情况[12-13]。3D-GLS主要反映人体心内/外膜纤维组织收缩能力，3D-GRS主要反映心内膜纤维情况，3D-GCS主要反映周向分布状态中层纤维情况，3D-GAS则可将心内膜面积变化有效反映出来[14]。本研究显示，与正常组相比，病变组3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS与3D-GCS明显更小，表明冠脉病变可导致应变值降低，从而为小儿不典型川崎病冠脉病变诊断提供客观参数依据。冠脉狭窄发生时，导致心肌耗氧量以及血流量降低，损伤到心肌细胞，影响心肌收缩蛋白分泌，造成心肌代谢紊乱，故3DE-STI检查发现心肌变形特性减弱。本研究中，随着冠脉病变程度加重，3D-GLS、3D-GRS、3D-GAS以及3D-GCS也逐渐明显减小，表明3DE-STI所测应变值与冠脉病变程度有关，能够在一定程度上反映冠脉病情。分析原因，心内膜属于冠脉供血末端，当出现冠脉狭窄病变时，最先产生供血不足现象的是心内膜下心肌，检查发现纵向运动降低，随着缺血程度加深，将会损伤到中心环形心肌，导致圆周以及径向运动也明显减弱[15-16]。临床实践中，3DE-STI检查图像质量容易受患儿呼吸以及心率影响，特别是<5岁患儿，由于依从性以及配合度较差，可能导致结果存在偏差[17]；这时应该采用适当帧频，并在检查前与检查期间尽可能让患儿处于平静稳定呼吸状态。

综上，3DE-STI对小儿不典型川崎病冠脉病变具有较高诊断准确率，能为冠脉病变评估及治疗提供可靠依据，应用价值高。但本研究具有样本量较少、且为单中心研究等局限性，有待后续大样本及多中心研究完善、补充与论证。