喹诺酮类、β-内酰胺类联合喹诺酮类及碳氢霉烯类药物经验性治疗重症社区获得性肺炎的临床疗效比较*

郭琳红 张明国 高歌 郑其彬 时尚 张少文 周树生

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。2019年美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南对重症社区获得性肺炎推荐选用β-内酰胺类联合大环内酯类或者喹诺酮类药物作为一线治疗方案[2]。但近年来，喹诺酮类药物的耐药率逐年攀升，据2019年CHINET 数据显示，肠杆菌科等细菌对喹诺酮类药物的耐药率已高达55%[3]，故需进一步探讨和优化重症社区获得性肺炎的抗菌药物治疗方案。因此，我们拟选取2016年6月～2020年10月本院重症医学科诊断为重症社区获得性肺炎的住院患者，比较单用喹诺酮类药物、β-内酰胺类联合喹诺酮类药物及单用碳青霉烯类药物的治疗效果。

资料与方法

1 研究对象 回顾性收集2016年6月～2020年10月本院重症医学科诊断为重症社区获得性肺炎的住院患者，共入选病例105例，排除入院24 h内死亡或病情加重而更改抗生素。研究方法由我院伦理委员会认可。

2 入选标准（1）年龄＞18周岁，入院后临床资料完整。（2）重症社区获得性肺炎的诊断（符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要诊断包括：①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要诊断包括：①呼吸频率≥30 次/min；②氧合指数≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压＜90 mmHg，需要积极的液体复苏）。

3 排除指标（1）年龄＜18岁；（2）肝炎病毒携带者，严重肝、肾等脏器功能不全者，恶性肿瘤患者，消化道疾病患者，有药物过敏、恶性心律失常者；（3）对本研究应用药物有禁忌者；（4）排除入院24 h内死亡或病情加重而更改抗生素；（5）患者中途放弃治疗。

4 治疗方法

4.1 入我院重症医学科后，按照用药情况进行分组：第一组，给予盐酸莫西沙星注射液（250 mL，0.4 g，海南爱科药业，0.4 g/d）治疗；第二组，给予头孢曲松（中国北京悦康药业，2 g，1次/d）联用莫西沙星，静脉滴注治疗；第三组，给予注射用亚胺培南西司他丁钠（山东瀚晖制药公司，1.0 g，q8h），静脉滴注治疗。

4.2 三组患者均接受常规方法治疗，包括吸氧、机械通气、祛痰、降温等。

5 临床观察指标

5.1 临床相关指标：包括总有效率、抗菌药物使用时间、临床症状（咳嗽咳痰、发热及肺部啰音、肺部CT）改善时间、机械通气时间、ICU住院时间。

5.2 炎性因子指标：包括血WBC、PCT、CRP的治疗前后变化，血WBC采用血液细胞自动化分析仪检测，血PCT采用免疫荧光法测定，血CRP采用双抗体夹心ELISA法进行检测。

5.3 比较三组患者的临床治疗效果：经治疗，根据《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关标准对比两组患者治疗效果。显效：临床症状及临床体征改善显著，各指标检查结果基本在正常范围内，病原学检查结果为阴性；有效：临床症状及临床体征缓解，个别指标检查结果为异常，病原学检查结果为阴性；无效：与治疗前比较，临床症状及临床体征改善轻微，个别指标检验结果为异常，病原学检查结果为阳性。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%[4]。

6 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；组间分析采用单因素方差分析（ANOVA），计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 三组患者的一般临床资料比较 纳入研究的105例患者，男70例（66.67%），女35例（33.33%）；平均年龄73.65±12.880岁；CURB-65评分为3.29±0.567分，APACHEⅡ评分为10.66±2.938分。根据患者抗菌药物使用情况，分为三组。其中，第一组32例（平均年龄74.69±10.306岁），为单药使用莫西沙星，第二组35例（平均年龄76.83±8.783岁），为联合使用莫西沙星和头孢曲松，第三组38例（平均年龄69.84±16.763岁），为单药使用亚胺培南。三组人员性别、年龄、临床实验室检查结果及评分系统差异均无统计学意义。见表1。

表1 纳入研究的患者一般临床资料比较（）

表1 纳入研究的患者一般临床资料比较（）

2 三组患者的临床治疗效果比较 在三组患者的研究中，第一组的总有效率为53.12%，第二组的总有效率为82.86%，第三组的总有效率为84.21%。三组间比较无统计学差异（P＞0.05）。各组间比较时，第一组和第二组相比差异无统计学意义，χ2=8.274，P=0.116；第一组和第三组相比，差异有统计学意义，χ2=10.679，P=0.005；第二组和第三组相比，差异无统计学意义，χ2=0.311，P=0.856。治疗后总有效率第二、三组高于第一组。见表2。

表2 三组患者治疗效果对比[例（%）]

3 三组患者治疗后临床指标改善情况比较 在三组患者中，总体比较均存在显著统计学差异，其中，抗菌药物使用时间F值为24.621，P值为0.000；ICU住院时间F值为7.125，P值为0.001；临床改善时间F值为8.645，P值为0.000；机械通气时间F值为15.118，P值为0.000。第一组与第二组相比较，存在统计学差异（P＜0.05）；第一组和第三组相比较，存在统计学差异（P＜0.05）；第二组与第三组相比较，存在统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者治疗后临床指标改善情况对比（±s，d）

4 三组患者治疗前后炎性介质比较 在三组患者中，第一组与第二组相比较，治疗后血WBC、PCT值均存在统计学差异（P＜0.05）；第一组和第三组相比较，治疗后血WBC、CRP值均存在统计学差异（P＜0.05）；第二组与第三组相比较，治疗后血WBC、PCT值均存在统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者治疗前后炎性介质对比（）

表4 三组患者治疗前后炎性介质对比（）

注：三组间比较，除CRP治疗前无统计学差异（F=0.940，P=0.394），余均存在统计学差异（P＜0.05），第一组与第二组相比较，Δ P＜0.05；第一组和第三组相比较，＊P＜0.05；第二组与第三组相比较，κP＜0.05。

讨 论

重症社区获得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP）是社区获得性肺炎中的严重类型，SCAP除了在临床上表现为发热、咳嗽、咳痰等肺炎常见症状外，常会出现呼吸衰竭或者其他系统受累，故预后差，病死率较高[5]。这可能与早期病原学难以确诊、细菌耐药性增加以及患者的机体免疫功能低下等有一定关系。

我国有学者进行了一项回顾性研究[6]，分析283例SCAP患者的支气管肺泡灌洗液（BALF）中病原菌分布及耐药情况。研究结果显示，在G－菌前5位的为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及流感嗜血杆菌，故我们在临床治疗上，首先要考虑到这5类细菌感染。而在耐药方面，各类病原菌均表现出不同程度的耐药，故在临床上对于SCAP患者，须评估患者感染耐药菌的风险，谨慎经验性使用抗菌药物，必要时给予联合用药治疗。本研究对单用喹诺酮类药物、喹诺酮类药物联合β-内酰胺类药物，以及单用碳氢霉烯类药物在治疗重症社区获得性肺炎患者中的疗效进行探讨，以期寻找最佳的诊疗方案。

本次研究对三组患者的临床治疗总有效率进行了比较，研究认为，对于SCAP患者，使用头孢曲松联合莫西沙星，或者单药使用亚胺培南的临床总有效率显著高于单药使用莫西沙星，同时也认为联合使用头孢曲松及莫西沙星的疗效和单药使用亚胺培南的疗效相当。在临床指标改善方面，我们对三组患者治疗后临床指标改善情况进行了比较。研究结果显示，在抗菌药物使用时间、ICU住院时间、临床症状改善时间及机械通气时间上，均存在显著统计学差异，即三组患者在临床症状方面均有改善。但进一步进行组间分析发现，头孢曲松联合莫西沙星或者单药使用亚胺培南对临床症状的改善优于单药使用莫西沙星，同时亚胺培南对临床症状的改善优于头孢曲松联合莫西沙星。这与国内学者的研究是相一致的[7]。

亚胺培南西司他丁钠的抗菌谱极广，其能显著抑制β内酰胺酶，具有见效快、副作用小等优势，在治疗对碳青霉稀类药物敏感的细菌具有重要价值。而头孢曲松对大肠杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌、链球菌及金黄色葡萄球菌等均具有强大作用，对铜绿假单胞菌有一定作用。而莫西沙星属于喹诺酮类药物，除了可显著治疗肺炎链球菌等病原菌，而且对支原体、衣原体等非典型病原菌引发的肺炎有很高的抗菌活性，临床应用范围极广。两者联合治疗，能够更加有效杀灭感染病原菌，提高社区获得性肺炎治疗效果。在国内外关于成人社区获得性肺炎诊疗指南中也提到了联合使用问题。

在炎症指标方面，各组间相比较，治疗后血WBC、PCT值均存在统计学差异。故我们认为，在炎症指标方面，血WBC、PCT及CRP均具有较高的临床应用价值，但血WBC及PCT的价值更高。特别是PCT在判断是否是感染性疾病以及在指定抗生素调整方面具有较高的临床应用价值，这与国内外的研究是一致的[8，9]。

综上所述，由于重症社区获得性肺炎病情较重，且对常见微生物的耐药性逐年增加，故死亡率高，预后差。对于临床治疗，早期经验性使用抗生素至关重要。在临床上，对于SCAP患者，我们推荐使用β-内酰胺类联合喹诺酮类药物或单药使用碳氢霉烯类抗生素方案，或者将此方案作为单药使用喹诺酮类药物效果欠佳时的替代治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突