腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗老年嵌顿性腹股沟斜疝的效果

杨朔，李文佳，刘昀，张刚领，杨军

(郸城县妇幼保健院 普通外科，河南 周口 477150)

嵌顿性腹股沟斜疝是腹股沟疝的常见类型，其发病率约占全部斜疝的1/6，该病的高发人群为老年人，可对患者的消化系统及泌尿系统造成不良影响，甚至引起肠梗阻[1]。临床治疗该病的主要方式为手术，目前临床主要采用Lichtenstein无张力疝修补术治疗，该种术式通过将聚丙烯补片缝合至缺损区，对正常的组织结构无影响[2]。随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜经腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)逐渐被广泛应用于临床，术后患者恢复较快，疼痛感较轻[3]。本研究探讨TAPP治疗老年嵌顿性腹股沟斜疝的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年5月至2020年3月郸城县妇幼保健院收治的68例男性嵌顿性腹股沟斜疝患者的病历资料，将接受Lichtenstein无张力疝修补术治疗的患者纳入对照组(34例)，将接受TAPP治疗的患者纳入观察组(34例)。对照组：年龄57～80岁，平均(64.29±4.24)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18.5～25.6 kg·m-2，平均(22.84±2.83)kg·m-2。观察组：56～79岁，平均(63.30±4.20)岁；BMI 18.2～25.7 kg·m-2，平均(22.90±2.85)kg·m-2。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。两组年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郸城县妇幼保健院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)年龄≤80岁；(2)符合腹股沟嵌顿疝诊断标准[4]；(3)无凝血功能障碍；(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2排除标准 (1)合并腹腔严重感染；(2)存在全麻禁忌证；(3)存在手术禁忌证；(4)合并恶性肿瘤或精神系统疾病。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受Lichtenstein无张力疝修补术。取平卧位，常规局部麻醉，采用腹股沟斜切口，游离疝囊，剪开疝囊，确定疝内容物无坏死，回纳疝内容物入腹腔，高位结扎疝囊。游离精索，扩大腹外腱膜下方间隙，选用聚丙烯补片，补片对应位置剪孔通过精索，将补片平铺于腹股沟管后壁，下方超过耻骨结节1.5 cm，固定补片，分层，关闭切口。

1.3.2观察组 接受TAPP。取头低足高位15°，经口气管插管全身麻醉，建立二氧化碳气腹，气腹压力维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用三孔法入镜，进镜后首先检查疝内容物，助手用两把无损伤钳从腹股沟外侧协助复位嵌顿疝内容物，观察腹腔内小肠、乙状结肠、大网膜等是否进入疝囊嵌顿，将疝内容物完全回纳腹腔后，明辨是否有肠穿孔、肠管坏死等。确定无坏死内容物后，自内环口上方2 cm、脐内侧韧带外侧自内向外弧形切开腹膜，分离腹膜前间隙，处理疝囊并显露腹股沟韧带、耻骨梳韧带、耻骨结节、危险三角、疼痛三角等解剖标志。如肠管无坏死，采用10 cm×15 cm聚丙烯补片置入腹膜前间隙，覆盖肌耻骨孔，用医用胶水对补片进行点状固定，最后缝合关闭腹膜。

1.4 观察指标

1.4.1手术相关指标 手术时间、住院时间、术中出血量及术后恢复时间。

1.4.2疼痛程度 采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术后6、12、24、72 h疼痛程度。

1.4.3应激反应指标 采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、皮质醇、胰岛素水平。

1.4.4并发症 记录患者术后尿潴留、感觉异常、阴囊血肿等发生情况。

2 结果

2.1 手术指标观察组手术时间、住院时间及术后恢复时间均较对照组短，术中出血量较对照组少(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 术后疼痛程度两组术后6、12、24、72 h VAS评分经Mauchly球形检验分析，P>0.1，采用重复测量方差分析。采用Greenhouse-Geisser对统计结果进行校正，交互效应P<0.05，直接进行两两比较。两组VAS评分随时间延长呈下降趋势，且观察组术后6、12、24、72 h VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间VAS评分比较分)

2.3 应激反应指标术前，两组IL-6、皮质醇、胰岛素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组皮质醇、胰岛素水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组IL-6水平均较术前升高，观察组IL-6水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后应激反应指标水平比较

2.4 并发症观察组感觉异常发生率较对照组低(P<0.05)；两组阴囊血肿、尿潴留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

嵌顿性腹股沟斜疝是较常见的腹外疝，老年患者是易发人群。嵌顿性腹股沟斜疝患者发病后多数不能自愈，若不及时治疗，疝块可随病情进展增大，发生绞窄，甚至危及患者生命[5-6]。手术为治疗嵌顿性腹股沟斜疝的主要方式，传统手段主要是通过牵拉缝合缺损部位达到修补的目的，组织创伤相对较大，术后恢复时间长，复发率相对较高，术后引起的疼痛感较强烈，总体恢复效果不佳，部分患者不能耐受。TAPP是一种新型技术，在无肠管坏死的情况下可通过在腹膜前放置补片，修补缺损部位，组织创伤相对较轻，并可覆盖整个耻骨薄弱区域，置入后疼痛感较轻，易被患者接受，被广泛应用于临床[7]。

本研究结果显示，术后观察组手术时间、住院时间及术后恢复时间均较对照组短，且术中出血量较对照组少，表明TAPP在治疗嵌顿性腹股沟斜疝方面具有优势，患者术后恢复较快，术中创伤较轻，可能原因为于腹腔镜下治疗嵌顿性斜疝时可在镜下直视操作，有效避免术中对组织、血管的损伤，又可通过显示器清楚看到嵌顿疝内容物的情况，利于患者术后恢复。对两组术后VAS评分比较发现TAPP治疗后患者疼痛感较轻，提示TAPP对患者创伤较小，对体内组织影响较小。对比两组应激反应指标发现，两组术后皮质醇、胰岛素水平无明显差异，提示两种术式对患者的应激损伤较轻，并且对比两组并发症发生情况发现，两组尿潴留、阴囊血肿发生率未见明显差异，观察组感觉异常发生率较对照组低，提示TAPP与Lichtenstein无张力疝修补术治疗均较安全。

综上所述，TAPP治疗嵌顿性腹股沟斜疝效果较好，TAPP术后患者恢复较快，疼痛感更轻，可减轻应激反应，降低并发症发生率，值得临床推广应用。