小肠巨大憩室1例报道并文献复习

张朕，刘琪，李通，殷向阳，姜建武，符洋

(郑州大学第一附属医院 胃肠外科，河南 郑州 450000)

在我国，小肠憩室发病率在消化道憩室中居首位，为1%～5%[1]。随着年龄增大，发病率升高，高峰年龄为60～70岁。空回肠憩室发病率为1%～2%，且男性多于女性，回肠多于空肠[2]。这些部位的肠壁有胰胆管或肠系膜动脉通过，局部较薄弱。进入肠壁的动脉在空肠上段较粗，往下变细，到回肠下段又变粗。通过肠壁的管道越粗，该处肠壁也越薄弱，是憩室多位于十二指肠降段内侧、空肠上段、回肠下段、肠系膜缘的原因[3]。麦克尔憩室则不同，它位于距回盲瓣15～100 cm的回肠的对系膜缘，含有肠壁各层结构。约50%的患者有异位黏膜，其中80%～84%均为胃黏膜，多位于近憩室口处[4]。巨大憩室容易产生局部压迫，憩室口通常较大，若出口狭窄，则排空困难，容易引起细菌滋生并继发盲袢综合征，甚至引起感染，发生憩室炎、糜烂、出血、穿孔。位于肝胰壶腹或其周围的憩室，胆石症发病率高，也可压迫胆总管和胰管，继发胆囊炎、胆总管炎、胰腺炎。故小肠憩室容易误诊为急慢性阑尾炎、克罗恩病、小肠肿瘤。现报道郑州大学第一附属医院收治的1例小肠巨大憩室，通过回顾性分析该患者的病历资料并结合文献复习，加深临床对小肠巨大憩室的认知，拓展诊疗思路，提高诊疗效果。

1 病例资料

1.1 基本情况患者，女，32岁，于郑州大学第一附属医院就诊15 d前无明显诱因出现脐周绞痛，无规律，排便后不缓解，腹痛发作时伴有恶心、腹胀，无呕吐、反酸、烧心，无呕血、便血、无寒战、发热，于当地医院初步诊断为：(1)急性肠胃炎？(2)肠梗阻？行CT、彩超检查后高度怀疑急性阑尾炎伴周围脓肿形成，保守治疗效果不佳，于2020年2月25日来郑州大学第一附属医院进一步就诊。

1.2 入院检查腹部查体：中上腹部压痛、无反跳痛，腹部柔软、无包块。麦氏点无压痛及反跳痛。白细胞计数7.66×109L-1[参考范围(3.5～9.5)×109L-1]，血小板计数442×109L-1[参考范围(125～350)×109L-1]，红细胞沉降率40 mm·h-1(参考范围0～20 mm·h-1)，C反应蛋白130 mg·L-1(参考范围 0～5 mg·L-1)。2020年2月26日行CT检查(图1)结果示：(1)空肠局部管壁增厚并明显强化，近端局限性肠管扩张；(2)系膜区多发淋巴结肿大。2020年2月27日行肠镜检查(图2)结果示：十二指肠降段狭窄。病理示十二指肠降段黏膜慢性炎症。

A为 CT平扫，可见空肠局部管壁增厚并可见局限性肠管扩张；B为CT增强扫描，可见空肠局部管壁增厚并明显强化。

1.3 手术探查完善术前检查，排除手术及麻醉相关禁忌后，行腹腔镜探查术。术中于十二指肠降部、水平部可见巨大腹膜后隆起，考虑为腹膜后囊性占位或十二指肠憩室；于空回肠交界处可见一直径为7 cm的憩室，位于系膜侧，膨出至小肠系膜内；于距回盲部约100 cm处可见一长约4 cm麦克尔憩室，因术中十二指肠憩室极度扩张，内容物较多，切除憩室后发生腹腔感染及瘘的风险明显增加，故终止手术，先穿刺引流减压保守治疗。

十二指肠狭窄，黏膜尚完好。

1.4 保守治疗术后在CT引导下行“十二指肠憩室穿刺引流术”，引流液为含渣无胆汁消化液，之后恶心、腹胀症状有所缓解。2020年3月14日复查CT检查(图3)结果示：憩室明显缩小，遂出院。2020年 4月4日患者来院复查，窦道造影(图4)结果示：对比剂未侧漏。于2020年6月18日再次复查CT检查(图5)结果示：憩室较前增大。

A为十二指肠憩室引流管置入术后憩室较初次入院时明显缩小；B可见肠系膜区多发淋巴结肿大，肠间隙模糊。

经腹部引流管注入碘对比剂，见憩室内碘对比剂存留，未见对比剂弥散至腹腔内。

与十二指肠憩室引流管置入术后首次CT检查相比，憩室增大，管腔扩张；肠系膜区多发淋巴结肿大，肠间隙模糊，液体渗出较前减少。

1.5 手术治疗因保守引流效果不佳，且憩室较第1次手术明显缩小，但与十二指肠憩室引流管置入术后首次CT检查比较有所增大，进行开腹手术。术中见患者肠管先天发育异常，小肠系膜及右半结肠无后腹壁附着，右半结肠系膜内见一大小15 cm×8 cm不规则囊性占位病变，根部位于回肠中部，距离回盲部约100 cm见一长约8 cm憩室。术中诊断：(1)回肠巨大憩室；(2)麦克尔憩室；(3)肠道先天性发育不良。术中于回肠壁游离出巨大憩室根部，以切割闭合器切断，自结肠系膜内剥离出憩室(图6)，同期处理麦克尔憩室。

A为未注水憩室；B为注水后增大的憩室。

1.6 预后术后病理结果示：(回肠憩室)黏膜慢性炎症，淋巴组织增生，局灶肉芽肿形成，两切缘黏膜慢性炎症。患者术后恢复良好，未出现吻合口瘘、出血、感染等术后并发症，术后第4天胃肠道功能恢复，排气排便，于术后第7天痊愈出院。手术3个月后经电话随访，患者饮食正常，未再次出现腹痛、腹胀、呕吐等相关症状。

2 讨论

小肠憩室，不论是先天性的还是获得性的，都可以认为是小肠壁上的一种畸形赘生物，即小肠壁局限性凸起形成的囊袋[5]，通常为胚胎期卵黄管或脐肠系膜管小肠肠端不闭合所致。巨大憩室内容物压迫、冗长型回肠憩室形成扣结或与其他肠管粘连形成纤维索带压迫肠管、憩室使肠功能紊乱引起肠套叠都可以引起肠梗阻。长期的慢性回肠憩室炎或憩室溃疡，一旦遇到某些含致癌因子肠内容物的侵袭、一些长期使肠道酸碱平衡和菌群严重失调的疾病及某些使人体内环境和分子生物学性质发生改变的疾病等，都有可能发生憩室壁黏膜细胞恶性变[6]。该例患者于初诊时影像学显示囊性病变位于腹膜后，优先考虑为十二指肠来源病变，小肠镜未能发现十二指肠黏膜异常，初次手术探查明确病变位于腹膜后，边界不清，未行手术，优先减压保守治疗改善十二指肠梗阻，并行腔内造影明确与肠腔贯通，充分减压引流后，憩室再次增大，故行开腹手术，利于暴露术中视野，减少术中减压的污染，并最终明确病变来源于回肠中段，同时患者存在明显的肠发育不良，二者是否存在相关性需进一步探讨。

十二指肠憩室因解剖位置的关系，加上内镜逆行性胰胆管造影术的应用，检查方法多样，大多数可以确诊，而空回肠憩室临床表现无特异性，并发症较多，诊断比较困难[7]。腹部彩超、CT等传统检查对于小肠疾病诊断率低，且诊断不明确，容易误诊为急慢性阑尾炎、克罗恩病、小肠肿瘤等。腹部增强CT在小肠憩室的诊断中具有独特的价值，尤其是小肠双源CT，较常规CT能最大限度提高黏膜和肠结构的可见度，主要影像学特征是小肠系膜缘向肠壁外囊袋状突出影，可见液气平面或筛状低密度影，合并出血者动脉期可见对比剂进入憩室，静脉期对比剂向周围弥散[8-9]，并发炎症时可见脂肪密度增高，可能伴有脓肿[10]。双气囊小肠镜的出现因其可反复进退镜、视野清晰、可完成镜下病理组织活检、镜下治疗、并发症少等优势，逐渐成为小肠疾病诊疗的理想方法[11]。双气囊小肠镜能够对小肠进行更加直观以及彻底的检查，能够提高疾病检出率，降低误诊率。因此，对于小肠病变，首选CT、彩超等无创检查，对于CT或彩超不能诊断者，应首选双气囊小肠镜进行明确诊断。

对于出现转移性右下腹痛或右下腹压痛时不要急于诊断为阑尾炎，首选要详细询问病史，然后完善体格检查及实验室检查，最重要是行腹部CT平扫及增强检查，阑尾炎的CT征象通常为阑尾腔内有粪石、阑尾及周围肠壁水肿增厚、阑尾周围有渗出或脓肿，对于实验室及影像学检查不能明确诊断的患者，可行剖腹探查术进行诊断。而对于克罗恩病，临床表现主要为脐周或右下腹腹痛、腹泻、脐周或右下腹腹部包块、瘘管形成以及肛门直肠周围病变，通过结肠镜可见肠道有鹅卵石样改变，影像学(CT、MRI)检查可观察整个肠道及其周围组织的病变，综合以上特征最终可明确临床诊断。小肠肿瘤临床症状不典型，缺少早期体征以及有效的诊断方法，腹痛、肠道出血、肠梗阻、腹内肿块、肠穿孔、食欲不振、体质量下降、贫血、类癌综合征等为小肠肿瘤的主要症状和体征，其中腹痛、腹部肿块及消化道出血最常见。小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现、X线钡餐检查、腹部CT检查、肠镜及病理活检等综合判断。因此，对于出现相关症状的患者，应行上述检查，排除小肠肿瘤。

对于无临床症状的小肠憩室患者通常不需要治疗，有症状者大部分可以进行内科保守治疗，主要是缓解症状以及防止并发症的出现。粗纤维可以增加食物的体积，降低肠腔压力，增加粗纤维食物的摄入，能缓解症状。如果合并憩室炎，可进行抗炎及抗菌治疗，减轻炎症反应，还可以使用抗酸、解痉药物缓解症状。出现憩室穿孔合并腹膜炎、憩室大出血、憩室内异物形成、憩室引起的胆管炎或胰腺炎，内科治疗无效且症状严重者，应行手术治疗。手术治疗主要是通过剖腹探查或者腹腔镜探查找到憩室所在部位，切除病变，从而达到治疗的目的，术中可留置引流管，方便术后观察是否出现出血、瘘等并发症，以便及时处理。本例患者CT示空肠局部管壁增厚并近端局限性肠管扩张，出现十二指肠梗阻症状，具有手术探查指征，术中因病变位于腹膜后，且性质不明确，故先置管引流，通过对引流液观察及腔内造影，进一步明确诊断，考虑为消化道来源憩室，待憩室扩张减轻、十二指肠梗阻症状缓解后，再次行手术，最终明确病变来源，然后进行治疗。

小肠憩室作为一种良性疾病，大多无临床症状，诊断比较困难，但临床仍有部分患者存在巨大憩室并导致相应并发症的情况，例如本例患者存在缓慢进展的压迫症状，出现腹痛、腹胀，CT示空肠近端肠管扩张，从而导致十二指肠梗阻及体质量下降，诊断明确前接受多种检查方式，包括腹腔镜探查术。加深对该病的认识，有利于提高临床医生的诊断水平。对于既往无手术史且存在梗阻症状的患者，要考虑小肠憩室的可能。对巨大憩室，先行穿刺引流保守治疗，主动减压，为后续切除手术创造条件，减少手术中污染，也是一种临床处理思路及手段。