改良股肌下入路微创人工全膝关节置换术治疗中重度膝关节骨关节炎的效果

蒋旭普

(新野县人民医院 骨外科，河南 南阳 473500)

膝关节骨关节炎为慢性退行性疾病，以膝关节解剖结构改变、生理功能障碍为主要特征。目前，其发病率呈逐年增加趋势。2013年世界卫生组织数据显示，年龄>60岁的群体中有9.6%的人伴有膝关节骨关节炎临床症状[1]。对于中重度膝关节骨关节炎患者，手术为主要治疗手段，微创人工全膝关节置换术(minimally invasive surgery total knee arthroplasty，MISTKA)为临床公认的有效术式，可帮助患者缓解症状。然而，随着医学研究的深入，MISTKA入路逐渐丰富，如股肌下入路、改良股肌下入路、传统髌旁入路等，入路方式选择不同，治疗效果不一。本研究旨在分析改良股肌下入路MISTKA治疗中重度膝关节骨关节炎患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年5月新野县人民医院收治的84例中重度膝关节骨关节炎患者，根据MISTKA手术入路分为两组，将经股肌下入路治疗的42例患者纳入观察组，将经髌旁入路治疗的42例患者纳入对照组。观察组：男17例，女25例；年龄45～78岁，平均(63.05±7.24)岁；病程3个月～10 a，平均(5.80±2.01)a；Kquesne病情程度为中度22例，重度20例。对照组：男13例，女29例；年龄45～78岁，平均(61.83±7.66)岁；病程3个月～10 a，平均(5.11±1.97)a；Kquesne病情程度为中度24例，重度18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者签署知情同意书。本研究经新野县人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合中重度膝关节骨关节炎诊断标准[2]；②内翻畸形≥10°；③初次接受全膝关节置换。(2)排除标准：①合并严重的循环系统疾病、呼吸系统疾病；②关节内骨折；③膝关节神经性疼痛；④类风湿性、痛风性、感染性、银屑病关节炎；⑤膝关节周围皮肤破损、溃疡；⑥膝关节肿瘤、化脓；⑦近期服用缓解疼痛药物；⑧临床资料不完整。

1.3 治疗方法两组术前1 d均口服0.2 g塞来昔布(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)，每日2次。

1.3.1观察组 接受经改良股肌下入路MISTKA治疗。于膝前正中处做切口，自髌骨上至关节线下，切开皮下组织、深筋膜，内侧分离，暴露股内斜肌，切开肌膜，钝性分离股内斜肌下间隙；松解股内斜肌、支持带，牵拉股内斜肌，切开髌上囊；对于炎性病变者，切除滑膜、部分髌上囊；术毕缝合。沿髌腱内缘，切开关节囊，根据膝内翻畸形程度，松解膝内侧软组织，显露关节腔；对于因畸形较为严重、髌腱挛缩、股内斜肌止点偏髌骨远端、股内斜肌肌肉强壮、骨赘过大等导致显露困难、髌腱或股四头肌腱张力过高者，沿髌骨内上角股四头肌腱-髌骨结合部切开，保留部分腱性组织。暴露手术操作区域，去除多余组织，松解软组织。髓内定位安装股骨截骨器，股骨远端截骨，髓外定位，胫骨近端截骨，测量间隙，试模复位，测试膝关节，若存在髌骨外侧半脱位倾向，松解支持带，采用止血带止血，冲洗，调和骨水泥，固定假体，安置聚乙烯垫片，松解止血带，关闭切口，置管，术后36 h拔除。

1.3.2对照组 接受经传统髌旁入路MISTKA治疗。于膝前正中处做切口，自髌骨上至髌韧带止点内侧，切开关节囊，暴露关节腔。其余操作同观察组。两组术后均接受抗生素预防感染，口服0.2 g塞来昔布，每日2次，口服利伐沙班预防深静脉血栓形成；术后当天或次日下床站立或辅助行走。

1.4 观察指标(1)手术情况，包括切口大小、手术时间、术中失血量、术后引流量。(2)术后恢复情况，包括镇痛药物辅助使用率、外侧支持带松解率、股四头肌肌力恢复时间。(3)术前、术后1 d、1个月视觉模拟评分量表(visual analog scale，VAS)评分，总分10分，得分越高，疼痛越剧烈[3]。(4)术前、术后7 d、1、6个月膝关节被动活动度。(5)术前、术后7 d、1、6个月膝关节骨性关节炎严重性指数(index severity of arthritis，ISOA)评分，总分24分，得分越高表示膝关节功能越差[4]。

2 结果

2.1 手术情况与对照组对比，观察组切口较小，术后引流量较少(P<0.05)。两组手术时间、术中失血量对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 术后恢复情况观察组镇痛药物辅助使用率、外侧支持带松解率较对照组低，股四头肌肌力恢复时间[(1.14±0.72)d]较对照组[(3.25±1.03)d]短(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况对比[n(%)]

2.3 VAS评分重复测量方差分析显示，两组组别和时间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后1 d、1个月VAS评分较术前降低(P<0.05)，术后1 d、1个月观察组VAS评分较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分对比分)

2.4 膝关节被动活动度和ISOA评分重复测量方差分析显示，两组患者膝关节被动活动度、ISOA评分时间与组别的交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d、1、6个月，两组膝关节被动活动度均较术前升高，两组ISOA评分均较术前降低(P<0.05)。术后7 d、1、6个月，观察组膝关节被动活动度较对照组大，ISOA评分较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组膝关节被动活动度、ISOA评分对比

3 讨论

膝关节骨关节炎主要症状包括关节疼痛、僵硬、活动受限，具有进展缓慢的特点，但随着病情加重，最终可引起关节损伤、残疾。数据显示，其在50岁以上群体中患病率超过40%[5]。相较于轻度膝关节骨关节炎，中重度膝关节骨关节炎严重影响患者日常行走、正常生活。因此，探讨临床有效的治疗手段具有重要意义。

MISTKA作为临床主要治疗术式之一，具有软组织损伤少，术后疼痛程度轻、恢复快等优势，临床应用越来越广泛，而其临床入路较多[6]。本研究为明确改良股肌下入路的治疗效果，对84例患者临床资料进行分析，结果显示，观察组切口较对照组小，术后引流量较对照组少，镇痛药物辅助使用率、外侧支持带松解率较对照组低，股四头肌肌力恢复时间较对照组短，术后1 d、1个月VAS评分较对照组低，提示改良股肌下入路MISTKA治疗中重度膝关节骨关节炎，能减轻创伤，减少术后引流量，降低疼痛程度，促进患者恢复。与传统髌旁入路对比，改良股肌下入路MISTKA具有以下优势：(1)微斜切部分股内斜肌腱，能减少肌肉组织瘢痕引起的疼痛、出血，并可降低股内侧肌松解、神经血管损伤风险，从而能减少术后引流，促进股四头肌肌力恢复；(2)保证股内侧肌等肌肉纤维完整性；(3)经最内侧切开，髌骨外移所需力臂较大，故脱位风险小，可降低外侧支持带松解率；(4)更加微创，能减少出血，缓解疼痛。此外，其还扩大了微创膝关节置换术的适用范围，不再局限于畸形严重程度、股内侧肌止点等解剖因素[7]。两组手术时间、术中失血量对比差异无统计学意义，也说明改良股肌下入路MISTKA不会明显增加手术时间、术中失血量。另外，本研究还发现，术后7 d、1、6个月，观察组膝关节被动活动度较对照组大，ISOA评分较对照组低，表明改良股肌下入路MISTKA治疗中重度膝关节骨关节炎，能改善患者膝关节功能，扩大活动范围。

综上，改良股肌下入路MISTKA治疗中重度膝关节骨关节炎，能减轻创伤，减少术后引流量，降低疼痛程度，促进患者恢复，提高膝关节功能。