品管圈在降低神经重症昏迷患者暴露性角膜炎的发生率中的应用

李嘉欣，许川徽，颜红波，李炜基

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510260）

0 引言

暴露性角膜炎（Exposure Keratitis）指的是角膜失去保护后因暴露于空气中而出现的上皮脱落、角膜干燥而继发感染的一种角膜疾病。神经重症昏迷患者由于应用肌松药、镇静药等，或者是神经系统疾病，可导致丧失机械性眼睑防御闭合功能，发生暴露性角膜炎的风险较高。相关研究报道显示，露性角膜炎在机械通气患者中发生率为56%，在神经重症患者中的发生率为21%，神经重症医护人员大多集中关注患者病情和处理威胁生命安全的问题，对于暴露性角膜炎缺乏预防和治疗，患者发生角膜溃疡、视力模糊、穿孔等情况也未能及时评估，进一步影响疾病康复。因此，加强神经重症昏迷患者暴露性角膜炎的预防、诊断及治疗，对于促进疾病恢复，保证生命安全具有重要意义。目前，品管圈（QCC，Quality Crontrol Cirele）活动被应用于多个领域，尤其是护理领域，主要优点是充分发挥个人的创造性思维，目的为提高医院服务质量。相关研究表示，加强对于护理人员的培训，将品管圈良好应用于神经重症昏迷患者中，可有效降低暴露性角膜炎的发生率，进而为疾病恢复创建良好的条件。我科将品管圈应用于神经重症昏迷患者暴露性角膜炎发生率的实践中，取得较好成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取广州医科大学附属第二医院2019年9月至2020年3月神经外科重症监护室的56例昏迷患者，男36例，女20例，年龄28～80岁，平均（54.07±3.85）岁；颅脑损伤昏迷33例，颅内病变手术后使用镇静剂或肌松剂15例，持续呼吸机辅助呼吸＞24 h8例。选择暴露性角膜炎高危患者为研究对象，纳入标准：面瘫；深度镇静、使用肌松剂、持续呼吸机辅助呼吸＞24 h且昏迷患者。排除入院前已确诊为暴露性角膜炎及患眼部疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈：由神经外科及眼科医护10名组成一个品管圈，其中主管护师5名，护师4名，医生1名。由护士长任辅导员，主要职责为帮助确定主题，指导正确使用质量管理工具，协调与其他部门之间的工作。

1.2.2 确定主题：以头脑风暴法提出相应问题，将得分最高的“降低神经重症昏迷患者暴露性角膜炎的发生率”作为本次主题，根据医院政策、圈能力、迫切性实施评分，以”点滴圈”为圈名，并设计圈徽[1]。

1.2.3 拟定活动计划：按照PDCA循环4个步骤分别计算各步骤预计时间。计划阶段（Plan）占活动总时间的29.7%；实施阶段（DO）占活动总时间的41.2%；确认阶段（Check）占活动总时间的21.8%；处理阶段（Action）占活动总时间的7.3%。

1.2.4 现状分析：经统计2019年1～6月份，我科收治昏迷患者一共157例，发生暴露性角膜炎患者42例，暴露性角膜炎的发生率为26.76%。采用回顾性分析方法，结果显示上下眼睑闭合不全、覆盖眼睛无菌纱护理不到位和瞳孔观察操作欠规范3个原因的累积百分比达到78.23%，根据意大利经济学家帕累托图的二八定律，确定为本次活动的改善重点。

1.2.5 目标设定及原因分析：本次品管圈的能力评估为80%，以发生角膜炎的根本原因根据人、物、环境、护理方法等设计目标，针对内容进行原因分析。主要原因是护士缺乏眼部护理的相关知识、病区无瞳孔观察的理论及操作培训，瞳孔观察的方法不正确、无闭合眼睑的用具、缺乏预防措施、并取缺乏眼部护理的流程指引、护理时机欠佳、眼用制剂不合理应用等[2]。

1.2.6 制订与实施对策

（1）教育和培训。可邀请眼科专家到我科开展讲座，同时对护理人员实施眼部护理和暴露性角膜炎相关知识的培训，培训内容主要是依据问卷调查结果进行。培训基本内容是眼部健康知识、神经重症昏迷患者眼部护理要点、眼部并发症、各种眼药水基本作用、预防策略等。根据培训内容，护理人员全面掌握相关知识，同时设置温馨提示卡并悬挂于患者床头，同时也可将卡片内容分享至微信群聊内，共同进行学习。培训结束后安排圈内成员进行现场示范，及时纠正差错问题，保证护理能力提高[3]。

（2）制订昏迷眼部护理流程和指引，强化培训护士眼部护理相关知识，并建立督导的流程机制。对暴露性角膜炎高危人群进行评估，评估的项目主要是结膜水肿与充血、眼睑闭合不全、角膜浑浊。密切观察瞳孔情况，查看是否存在眼睑闭合不全、眼球突出、眼睑水肿淤紫、分泌物情况[2]。所设定的护理流程内容主要是眼部清洗流程、质控流程、眼科操作流程、眼睑闭合不全处理流程等。若患者有角膜溃疡，不得对眼部实施冲洗，可通过棉签擦拭。夜班护理人员在患者睑裂出涂抹红霉素软膏，并对眼周实施按摩，主要穴位是杨白、丝竹空、攒竹等。抬高患者床头30°，适度固定人工气道带的松紧度，同时避免阳光直射眼部，夜间保持光线昏暗，必要时给予眼罩[4]。

（3）制作了闭合眼睑的辅助用具。采用的是油纱，3M的胶布及魔术贴，取材方便，经济实惠，增加了魔术贴便于翻开眼睑，易于瞳孔的观察。

（4）干预期间注意患者个体差异间的影响因素，对于长期采用呼吸机治疗的患者，应对呼吸机的参数进行合理的调整，尤其注意合理设置SIMV（间歇同步指令通气）模式的PEEP值，原因是由于呼吸末正压通气可导致血液在静脉内滞留，压力作用下，头部存在充血情况，进而造成结膜水肿。通过调低压力，可避免上述情况发生[5]。此外，长期昏迷的患者极易存在维生素A缺乏、营养失调等情况，机体免疫力降低，可导致发生角膜软化症，并继发感染穿孔，可对眼部造成永久性损伤，因而还应强化营养干预，注意补充维生素、蛋白质等，可以选择的食物包括小麦胚芽、酵母、肝脏、全谷类、牛奶、豆类、肉类等。对于昏迷患者，严格按照医嘱置入胃管，与医院营养师加强联系，共同制定均衡的营养[6]。

1.3 观察指标。①目标达成率及改善率。②暴露性角膜炎发生率：统计、对比品管圈前后的暴露性角膜炎发生率。

1.4 统计学分析。本研究所采用数据处理软件为SPSS 19.0，计数资料以“[n（%）]”进行表示，组间差异取“χ2”检验，若P＜0.05，则说明差数据差异具有意义。

2 结果

2.1 暴露性角膜炎发生率。开展品管圈活动后暴露性角膜炎发生率显著低于活动前，具体见表1分析。

表1 暴露性角膜炎发生率[n（%）]

2.2 品管圈目标达成率及改善幅度。经统计得知，本次研究目标达成率为97.3%，改善率为53.3%。

3 讨论

神经重症昏迷患者的并发症较多，且暴露性角膜炎的发生风险同样较高。引发暴露性角膜炎的因素较多，此类患者长期昏迷卧床，可损害机体功能，阻碍房水循环，导致角膜营养丢失，使角膜干涩[7]。此外，神经重症昏迷患者主要接受头面部手术，因术中肌松剂、镇静剂的应用，可造成眼匝肌松弛、眼睑闭合不全，增加暴露性角膜炎发生风险。品管圈是一种以需求层次理论、质量管理理论、目标设置理论以及目标管理理论等为基础所建立的管理学方法。品管圈通过确定主体、计划、把握现状、设定目标、解析、实施对策、检讨、确认结果、目标化检讨、改进等措施，可实现质量持续改进效果，进而促进医护人员年综合能力提升，同时还可促进患者满意度改善。

传统干预方式主要是通过滴眼液、涂抹药膏、胶布粘贴上下眼睑等方式对暴露性角膜炎进行预防，效果并不显著，易受患者翻身等影响，且不利于医生观察瞳孔以判断病情变化。通过展开品管圈活动，能够及时清除眼部异物，避免引发暴露性角膜炎。

综上所述，神经重症昏迷患者品管圈活动，可降低暴露性角膜炎的发生率。