下腹部腹膜皱襞在成人腹股沟疝手术治疗中的应用

乔树平，尚培中，蒋童新，张 伟

(1.河北怀来同济医院普通外科，河北 怀来 075400；2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000)

目前，腹腔镜治疗无生育需求的成人腹股沟疝的主流术式主要有经腹腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外补片植入术(total extraperitoneal，TEP)2种，但对有生育需求的患者植入聚丙烯等不可降解的人工合成材料有可能影响输精管通畅，导致睾丸萎缩、性交疼痛或男性不育症[1-6]。成人腹股沟疝术后复发率为1%～10%，与患者性别、年龄、疝的类型、手术治疗方式等多种因素有关，但内环口疝囊颈宽大是其主要原因之一，且疝囊颈越大、腹壁越薄弱，复发概率也越高[7-9]。为降低此类患者术后复发率，近年有学者尝试采用下腹部腹膜皱襞作为自体组织补片弥补或加强腹壁薄弱区。现综述下腹部腹膜皱襞在成人腹股沟疝手术治疗中的应用，以期为临床治疗提供参考借鉴。

1 脐正中襞、脐内侧襞和脐外侧襞的局部解剖学基础

下腹部腹膜皱襞共5条：①脐正中襞：1条，由脐部连接于膀胱尖，系脐尿管闭锁后形成的条索样遗迹，位于中线；②脐内侧襞：2条，由脐部连接于股环和内环之间的髂内动脉，系脐动脉闭锁后形成的条索样遗迹，分别位于脐正中襞两侧；③脐外侧襞：2条，分别位于脐内侧襞外侧，内含腹壁下动脉和静脉。这些皱襞在盆底分别形成膀胱上窝、腹股沟内侧陷窝和腹股沟外侧陷窝，后两者分别是直疝和斜疝的发病部位[10]。

脐正中襞和脐内侧襞均由腹膜覆盖形成大小各异的皱壁悬附于下腹部腹前壁，两层腹膜在腹壁返折位置不同，形成的皱襞厚度也有所不同，其间沉积脂肪组织的多寡对皱襞伸展性及韧性有一定影响。两者与脐部汇合方式可分为4型：Ⅰ型为两侧脐内侧襞与脐正中襞三者分别汇入脐环，Ⅱ型为一侧脐内侧襞与脐正中襞融合后再与另一侧脐内侧襞分别汇入脐环，Ⅲ型为两侧脐内侧襞与脐正中襞3者融合在一起后再汇入脐环，Ⅳ型仅有两侧脐内侧襞汇入脐环而无明显脐正中襞。脐正中襞和脐内侧襞在盆壁附着处宽度可分为4级：无明显皱襞结构者为0级，存在皱襞、但其宽度<1.5 cm者为1级，皱襞宽度1.5～2.0 cm者为2级，皱襞宽度>2.0 cm为3级[11-13]。不同患者下腹部皱襞分型、分级、松紧度及厚度等差异较大，多数情况下男性下腹部皱襞宽度大于女性。脐正中襞和脐内侧襞无重要血管、神经支配，气腹状态下腹腔镜正面观，前者一般与下腹壁呈垂直状态，后者与下腹壁可呈垂直状态，也可不同程度地向外侧倾斜。接近盆底的脐内侧襞甚至可成为疝囊的一部分，类似于滑疝[14-16]。

2 脐正中襞在成人腹股沟疝手术治疗中的应用

在成人腹股沟疝手术治疗中，脐正中襞的应用报道较早。手术主要步骤：头低脚高位，脐部置入10 mm腹腔镜，脐旁约30 mm置入操作钳。患侧内环口体表投影处切开约1.5 mm作为穿刺点，腹腔镜下找到患侧内环口，带线针先后从针孔处穿入，在操作钳协助下避开精索血管及输精管，在腹膜下潜行分离，带线针缝合内侧后退出，把缝线留在腹腔内，穿刺针从同一针孔刺入腹腔缝合内环口外侧腹膜，然后钩线从腹腔带出，使内环口成一荷包缝合，打结后用带线针将脐正中襞缝合覆盖于内环口前外侧腹壁，使腹壁薄弱区获得加强[17-18]。进针时可缝合部分腹横筋膜，以防撕裂腹膜。该法无须解剖腹股沟管，手术操作简便快捷，不会损伤提睾肌、精索血管和神经，高位结扎和脐正中襞的双重加强可使内环口腹壁薄弱区更加牢固，利于术后顺利恢复，安全性高，并发症少，不仅适用于原发性腹股沟斜疝和直疝的治疗，也可应用于复发疝的治疗。

3 脐内侧襞在成人腹股沟疝手术治疗中的应用

在成人腹股沟疝手术治疗中，脐内侧襞的应用报道较多。腹腔镜下观，两条垂直的脐内侧襞基本呈平行状态，向外倾斜的两条脐内侧襞则呈八字形，实际应用时，单独依靠肉眼观察难以准确判定其实际宽度，应通过标尺测量予以准确分级，然后制定切实可行的手术方案。

3.1 脐内侧襞在无生育需求的成人腹股沟疝手术治疗中的应用

对无生育需求的成人腹股沟疝施行TAPP或TEP，由于解剖分离范围较大，操作复杂，手术时间较长，对并发多种基础疾病的高龄患者存在一定风险[19-20]。腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)创伤较小，操作简单，手术时间较短，但需要使用膨化聚四氟乙烯补片、复合防粘连补片、生物补片等特殊材料，不仅价格昂贵，而且尚无任何一种产品可完全避免粘连发生[21-22]。聚丙烯补片性价比较高，应用最多，但在腹腔内直接与肠管接触可发生粘连，严重者可导致肠穿孔或形成脓肿等。应用脐内侧襞瓣片覆盖于聚丙烯补片表面，将IPOM改良为完全腹膜化腹腔内补片植入术(total peritoneum intraperitoneal onlay mesh，TPIPOM)，可避免聚丙烯补片与肠管直接接触，弥补IPOM的不足，减少肠黏连等并发症风险[23-24]。①TPIPOM术式治疗腹股沟斜疝：主要包括疝囊高位结扎、游离脐内侧襞、疝钉或缝合固定聚丙烯补片、脐内侧襞瓣片覆盖补片等4个步骤。该法避免了对前外侧腹壁大范围解剖，无需分离精索、血管、神经，降低了对死亡三角、疼痛三角的误伤风险，有助于减少出血、疼痛、血肿、性功能障碍等并发症，较TAPP、TEP更具微创性，缩短了手术时间及学习曲线，可降低老年患者麻醉风险，提高了安全性。多数成人脐内侧襞游离后有足够长度及宽度使IPOM完全再腹膜化，使腹壁薄弱区得到了腹膜、补片及脐内侧襞3重三明治式的加强，有利于减少复发。此术式可避免使用防粘连补片或生物补片，医疗费用较低，减轻了患者经济负担，具有良好的社会效益。②TPIPOM术式治疗腹股沟股疝：该法不改变股环结构，可避免网塞充填股环对股静脉的压迫。手术时应根据具体情况，把聚丙烯补片修剪成适宜大小，先将其中点缝合固定在疝环口，展开补片覆盖疝环口及其周围薄弱区，周边避开疼痛三角、危险三角及腹壁下血管，用疝钉或缝线牢固固定，最后将脐内侧襞直接缝合或适当游离后完全覆盖在补片上。缝合时用操作钳轻轻提起疝环口周围腹膜，用带线针潜行进针以免损伤股动静脉及股神经。此术式维持了腹股沟区结构的完整性，避免损伤精索及生殖血管、变异的闭孔动脉等，有利于减少出血，降低或避免术后感觉异常及慢性疼痛[25]。③TPIPOM术式治疗腹股沟复合疝及复发疝：腹股沟疝有2个特点，第一个特点是斜疝、直疝、股疝3者可同时发生2种或3种疝，即形成复合疝，TPIPOM可植入较大补片，逐个缝合疝环口，达到对腹股沟复合疝区域的全覆盖[25]；第二个特点是斜疝、直疝术后易发生股疝，可能与修补缝合时向上牵拉腹股沟韧带导致股管开口不同程度扩大有关，初次手术形成的瘢痕组织可导致解剖结构紊乱，开放手术、TAPP及TEP存在损伤精索及生殖血管的风险，但TPIPOM直接覆盖于壁层腹膜，无需分离上述组织。脐内侧襞越宽大，覆盖范围也越大，有利于预防术后复发。

3.2 脐内侧襞在有生育需求的成人腹股沟疝手术治疗中的应用

对有生育需求的男性青壮年腹股沟斜疝患者，无论采用开放手术或腹腔镜手术，均不宜采用聚丙烯补片进行疝修补术。由于开放手术腹壁切口较大，并发症较多，近年来，腹腔镜微创手术备受医患青睐，但在术中应用不可吸收补片有影响生育功能之虞，而施行单纯疝囊高位结扎术复发率高，为了破解这两种困境，探讨一种既不影响生育又能降低复发率的理想术式，一些学者利用脐内侧襞作为自体修补材料治疗有生育需求的成人腹股沟斜疝取得了良好效果[26-28]，目前主要有2种方法：①将脐内侧襞直接缝合于内环口前外侧腹壁覆盖加强腹壁薄弱区：应用无损伤针线潜行缝合内环口腹膜，针尖越过输精管及生殖血管浅面施行荷包缝合，收紧打结完成疝囊高位结扎，再将脐内侧襞游离缘与内环口前外侧腹膜直接缝合数针，即可将其加强于内环口及周围[26-27]。为了增加内环口腹膜与脐内侧襞的愈合能力，也可选择4～6个点位用电凝棒环形、浅层、快速电凝，使之形成粗糙面。在疝囊高位结扎基础上将松弛的脐内侧襞牵拉和覆盖到已经闭合的内环口表面，未破坏腹股沟区组织结构，脐内侧襞与腹膜融合后，与疝囊高位结扎形成双保险，可有效减少疝复发。②制作脐内侧襞带蒂腹膜瓣片覆盖加强内环口腹壁薄弱区：手术步骤主要分2步：第一步施行切开内环口腹膜的疝囊高位离断缝合术。由于视角不同，加之腹膜皱褶可能遮挡疝环口，应先予标尺测量疝囊颈大小，然后再自其外侧缘开始沿内环口锐性切开腹膜1周，适度剥离远端疝囊，完全或部分切除疝囊，经脐部套管置入带针Prolene线或丝线，将腹横筋膜悬韧带后脚与腹横肌弓状缘间断或连续缝合，适度缩窄内环口，最后将切开的疝囊颈部周边腹膜缘缝合关闭；第二步利用脐内侧襞瓣片覆盖加强内环口腹壁薄弱区施行自体组织修补术。先用标尺测量脐内侧襞在盆壁附着处宽度，然后利用超声刀横断脐动脉索，再改用电钩将其从脐下紧贴腹壁自头侧向尾侧整块游离至盆壁附着处，制成大体上呈矩形或梯形的带蒂瓣片，向外侧翻转大约90°覆盖于内环口腹壁薄弱区，先将远侧游离缘上下角固定于内环口外侧，再将其边缘与对应腹膜缝合固定，形似“打补丁”[28]。将脐内侧襞带蒂腹膜瓣片翻转缝合覆盖于内环口腹壁薄弱区，加强了内环口区域的腹壁厚度和韧度，能提高局部组织应力，有利于降低疝复发率。由于脐内侧襞左右各有1个，可分别应用于左右两侧腹股沟疝的治疗[29]。

4 脐外侧襞在成人腹股沟疝手术治疗中的应用

在成人腹股沟疝手术治疗中，脐外侧襞的应用报道较少。手术方法主要有2种：①直接缝合法：不剥离疝囊，通过腹壁穿刺先施行经皮腹膜外疝囊高位结扎，再由穿刺针将脐外侧壁直接与前外侧腹壁缝合打结，覆盖于内环口区域形成双层加强，也可利用脐外侧壁施行内环口成形术[27]；②叠瓦状缝合法：腹股沟斜疝手术时，先离断疝囊颈，缝合腹横筋膜，潜行分离内环口前外侧壁层腹膜，制成腹膜瓣，牵引脐外侧襞至前外侧覆盖内环口，在腹膜瓣深面将脐外侧襞与腹膜瓣最外侧缘腹壁组织间断缝合固定，再牵引腹膜瓣至内侧，缝合覆盖于脐外侧襞之上，形成叠瓦状加固内环口；腹股沟直疝及股疝手术时，则需潜行分离内环口内侧腹膜，向内侧牵引脐外侧襞，两者叠瓦状缝合后覆盖疝环口。此术式操作简单，解剖区域小，手术时间短，术后无明显痛感，尤其适用于腹股沟嵌顿疝不宜使用人工合成材料的患者，但此法要求患者的脐外侧襞明显且易于游离[30]。

5 小结与展望

为了减少腹腔镜治疗成人尤其青年人腹股沟疝术后复发，可将脐正中襞、脐内侧襞、脐外侧襞作为独立解剖结构覆盖加强疝环口腹壁，术中可根据上述3种腹膜皱襞的大小、松紧度及厚度等具体情况选择性将其直接缝合于疝环口前外侧腹壁，也可制作带蒂腹膜瓣片覆盖加强疝环口，从而在不破坏腹股沟管结构、不使用人工合成补片的前提下，修复和加强了肌耻骨孔薄弱区。对并发多种基础疾病的高龄或高危复发因素的患者，可利用脐正中襞或脐内侧襞施行TPIPOM术式，对术者而言，其操作相对简单，学习曲线短，易于掌握；对患者而言，可降低麻醉和手术风险，减少并发症。